EL INFORME

 

33. EL INFORME

En España un informe médico completo, objetivo y que sea comprensible, tras un acto médico, es algo a lo que tienen derecho el paciente y sus familiares. Incluir detalles accesorios sin importancia clínica es innecesario. Por ejemplo: carece de utilidad clínica incluir gráficas impresas de los trazados en el informe médico de un EMG para pretender dar fe de lo que ya se ha dado fe en el informe. Además, tras décadas llevando a cabo electromiogramas, con frecuencia se acaba obteniendo más información del sonido que produce el altavoz que de las gráficas en la pantalla, durante la actividad de inserción, la obtención de los trazados de reclutamiento, el análisis de los PUM y la medición del jitter. Algunos aparatos de EMG actuales incorporan ecualizadores, lo cual permite potenciar esta parte de la técnica. Añadir gráficas en el informe de un EMG en principio sólo tendría fines decorativos y no siempre se puede disponer del tiempo del paciente para algo así. De hecho, en alguno de los acuerdos internacionales de los citados a continuación acerca de las líneas directrices para la elaboración de informes en neurofisiología, acuerdos que no son vinculantes, pero sí consensuados, se ha afirmado directamente que no se requieren (1)(2). Lo que sí se recomienda es identificar al paciente con sus datos personales, describir la técnica realizada y los resultados hasta donde se considere oportuno, así como emitir unas conclusiones del resultado que tengan verdadera utilidad clínica, sobre todo diagnóstica. A partir de ahí cada médico neurofisiólogo debe hacer lo que le parezca procedente en cada caso según arte y según la legislación vigente, al ser cada médico la autoridad competente en cada caso y el responsable de ocuparse de esa labor. Cada médico debe decidir con responsabilidad por sí mismo cómo redactar su informe, según su criterio, pues es su deber legal obrar de ese modo, por el puesto profesional que ocupa, el nivel de responsabilidad que le corresponde, el tipo de contrato tácito que se acuerda con el paciente, el que firma con la empresa que le contrata y la licenciatura académica que ha adquirido para dicho puesto. No hay una sola manera de llevarlo a cabo, y debe hacerse con libertad de acción, sin dejarse influir, intimidar, ni coaccionar por nadie. De hecho, en España el intento de coacción a un médico ya es un delito recogido en el código penal. Hay neurofisiólogos que informan del resultado de un electroencefalograma escribiendo: “EEG normal”, mientras que otros describen pormenorizadamente en varios párrafos el sistema 10/20 en la primera parte de su informe antes de llegar a la descripción del resultado del EEG en sí y a las conclusiones consecuentes. No hay un método estándar sobre cómo redactar un informe neurofisiológico en general y de un EMG en particular.

Los trazados EMG son dinámicos, como un eco-doppler, o la auscultación cardíaca, son pruebas funcionales, fisiológicas, no de imagen, y sólo se pueden apreciar correctamente en vivo y con el paciente delante durante el tiempo suficiente mientras se explora, debido tanto a la complejidad técnica de la obtención de señales como a que para explorar el funcionamiento debe hacerse mientras se está produciendo. Aparte de ésto, de acuerdo con el estatuto médico vigente en España, cada facultativo debe realizar en persona la exploración de cada paciente sobre el que vaya a emitir un informe después, sin delegar en otra persona dicho acto médico; puede recibir ayuda diversa de personal auxiliar, técnico, o de enfermería en parte del procedimiento durante la exploración, pero ha de efectuarla personalmente en todo caso. De hecho, sólo cada electromiografista conocerá a fondo el resultado de una exploración EMG que haya llevado a cabo con sus propias manos, así como su correcta interpretación clínica objetiva, del mismo modo que sólo cada cardiólogo conocerá el resultado de lo que haya auscultado con su fonendoscopio. Por este motivo, un neurofisiólogo no podría llegar a un diagnóstico a partir de algunas gráficas obtenidas por otro añadidas a un informe, no tendría información suficiente. Por otro lado, añadir en el informe una gráfica de un potencial sensitivo obtenido de un nervio sural en la que se viese que su amplitud fuera de 5 mcV, cuando en el informe ya se ha escrito que la amplitud del sural obtenida ha sido de 5 mcV, sería, para empezar, una redundancia prescindible. Además, imprimir uno de los potenciales del sural obtenidos, tal vez el óptimo desde algún punto de vista, dejaría fuera los múltiples ensayos previos que se hacen de manera dinámica con cada nervio para obtener su respuesta, ya sea sensitiva o motora, y todos y cada uno de esos ensayos, con diferentes puntos de colocación de los electrodos y sus correcciones, diferentes puntos de estímulo, diferentes intensidades de estímulo, etc., son parte importante de la exploración, pues van aportando sobre la marcha datos diversos sobre varios parámetros distintos en condiciones cambiantes en vivo, como pueda ser el umbral de estimulación, etc.; una gráfica aislada no reflejaría la exploración en sí ni su proceso dinámico en todos sus detalles, no permitiría llegar a un diagnóstico a terceros, más bien al contrario, al desconocerse las circunstancias concretas que entraron en juego; tan sólo serviría para presentar un informe más abultado, con más páginas, y generar confusión, por la falta de información sobre el origen concreto de un gráfico dado supuestamente normal o patológico; ¿de qué le serviría a un tercero disponer de un gráfico con el dato sobre la amplitud del sural obtenida si no dispone del dato de la temperatura cutánea, ni de los filtros utilizados, ni de la intensidad y duración del estímulo, etc.? Un tercero tendría que obtener personalmente esas señales de nuevo explorando personalmente al paciente, con todos los detalles de la técnica bajo su control directo para poder dar fe de lo que está viendo, ya que una aguja mal colocada puede dar lugar a un CMAP aparentemente anormal, de baja amplitud, por ejemplo, y, al contrario, cambios crónicos por reinervación en un músculo denervado con PUM de amplitud aumentada pueden dar lugar a un CMAP de amplitud aparentemente normal, o alta, en un paciente con una neuropatía axonal, etc., detalles que sólo se pueden desvelar durante la exploración en vivo, integrando las magnitudes de todos los parámetros obenidos de modo dirigido en cada contexto clínico particular. Las señales del EMG no las obtiene un aparato de EMG, sino un médico neurofisiólogo con un aparato de EMG.

Son preferibles, al informar, la concisión, la claridad y la orientación clínica del resultado. De nada le sirve a un clínico que pide un EMG que se le informe de un aumento del jiggle en los PUM de tibialis anterior, aunque son detalles que interese incluir en casos concretos a veces, pues en general se trata de un lenguaje técnico críptico, ininteligible para la mayoría. Es mejor informar de la existencia de signos EMG del probable inicio de la reinervación en tibial anterior si a éso corresponde ese hallazgo en el EMG desde el punto de vista clínico. Lo importante del informe es la descripción por el especialista de los resultados relevantes para cada paciente y de su significado clínico concreto, con objetividad y exactitud. La mayoría de las veces al clínico que ha solicitado el EMG y al paciente no les suele interesar, por ejemplo, la discusión metodológica acerca de un aumento paradójico de amplitud de un CMAP en una polineuropatía axonal y de cómo interpretarlo mediante la integración del resto de los datos de la exploración EMG obtenidos, discusión que corresponde al neurofisiólogo consigo mismo, para llegar a una interpretación correcta de las señales en cada caso y a las conclusiones, con un significado clínico práctico sobre lo que está pasando ahí, lo que les interesa es el diagnóstico en sí de la polineuropatía, o de la miopatía, o de lo que le aqueje, y el grado de afectación, para buscar una forma de curarlo o aliviarlo lo antes posible. En algunos casos sí se hace necesario entrar en esa descripción metodológica detallada en los informes, por ejemplo, cuando se trata de un diagnóstico provisional en el que el patrón EMG es incompleto aún al encontrarse la enfermedad en un estadio inicial, como ocurre en algunas parálisis agudas, cuando resulta a veces difícil distinguir una mielitis transversa de un síndrome de Guillain-Barré en el estadio inicial de dicha parálisis, el primer o segundo día.

Distinto es que en los años de residencia, cuando el médico general está aprendiendo la nueva especialidad, se comience haciendo informes más extensos, sin permitirse el lujo de ir directamente al grano todavía, para poner a punto su destreza, y para ser revisados y discutidos con el profesor-tutor, con una recopilación de datos numéricos y gráficas más extensa e indiscriminada en parte al principio, incluso imprimiendo las gráficas que se considere oportuno y varias tablas con todas las cantidades numéricas obtenidas a partir de todos los nervios y músculos explorados, pero porque el propio explorador al principio de su carrera las necesita como parte de su trabajo y para su formación, cuando aún no se tiene práctica suficiente para memorizar y procesar mentalmente sobre la marcha el torrente de datos que va generando un EMG, ni para filtrar mentalmente los más relevantes y cotejarlos con toda la información memorizada a partir del estudio de los tratados de la especialidad, para utilizar todos esos datos en el procedimiento diagnóstico y a la hora de plasmar los resultados en un informe médico, para que no se escape algún dato relevante y poder revisar todo una vez más al terminar, hasta adquirir suficiente eficacia y eficiencia técnicas y diagnósticas y conseguir acabar la exploración cada vez en menos tiempo. Lo que a un neurofisiólogo de primer año le puede llevar una hora y un gran esfuerzo, treinta años después le puede llevar cinco minutos, aunque todavía un gran esfuerzo, porque ya no será tan joven.

La electromiografía no es una técnica de imagen, como la radiología con rayos X, sino funcional, como la espirometría, aunque con un EMG también se pueda llevar a cabo una interpretación morfológica hasta cierto punto, por ejemplo, al extrapolarse los cambios morfológicos en una unidad motora a partir de las magnitudes de sus parámetros electromiográficos. La representación gráfica del EMG en la pantalla consiste, en definitiva, en listas de datos numéricos sucesivos sobre parámetros como la amplitud en ordenadas, como representación de una diferencia de potencial, o la latencia en abscisas, como representación del tiempo que tarda en producirse una respuesta evocada, números representados mediante un sistema de coordenadas cartesianas que van trazando líneas en la pantalla, siendo cada punto de esas líneas uno de esos números, datos que ya se reflejarán después en el informe como el médico especialista considere oportuno, bien en forma de cifras concretas cuando sea importante utilizarlas así como marcador clínico de la enfermedad (v.g. “nervio mediano derecho; latencia motora distal 5,3 ms”), o bien en forma de una interpretación clínica de esas cantidades obtenidas expresada verbalmente cuando a su vez sea procedente (v.g.: “signos EMG de afectación predominantemente axonal”, “signos EMG de afectación de predominio desmielinizante”, “signos EMG de reinervación crónica”, “signos EMG de pérdida de unidades motoras”, “signos EMG leves de miopatía”, etc.), o ambos. Es recomendable reflejar sólo los valores relevantes clínicamente, los marcadores clínicos de la enfermedad concreta de ese paciente, de manera completa para cada diagnóstico concreto, pero no de forma indiscriminada y prolija. La brevedad y la claridad son importantes.

“EMG completo” no significa, por ejemplo, que en cada paciente con sospecha de padecer un síndrome del túnel carpiano se exploren todos los nervios accesibles a la exploración EMG, incluido el nervio pudendo, para confirmar o descartar dicha sospecha. Habrá de hacerse la exploración completa, pero de manera personalizada para cada paciente en particular, dirigida, del mismo modo que se dirige la anamnesis, así como la interpretación clínica que venga al caso al emitir el informe, que será completo también por lo mismo, con los posibles diagnósticos más probables y el diagnóstico diferencial, si procediese. No tendría sentido, por ejemplo, incluir en el informe el resultado de la medición de la conducción sensitiva por los nervios surales en un paciente cuyo diagnóstico hubiera sido de principio a fin un síndrome del túnel carpiano, éso no convertiría al informe en más completo por ocupar más páginas, aparte de que se habría molestado al paciente innecesariamente, del mismo modo que no tendría sentido hacer un EEG “completo”, con hiperventilación y fotoestimulación, a un paciente en coma en la UCI con sospecha de estatus no convulsivo. Otra cosa es que el paciente viniese diagnosticado de un síndrome del túnel carpiano y, durante la exploración EMG, se descubriese que no lo padecía, pero que sí padecía un atrapamiento del nervio cubital en el codo y además una polineuropatía sensitiva axonal de base, o de fondo, en relación con una diabetes, así que, en cada caso debe actuarse como proceda, de manera pertinente, en beneficio del paciente. Dumitru, en su tratado de EMG (“Electrodiagnostic Medicine”), en su edición de 2002, en la página 515, también ha recomendado actuar de este modo en relación con la exploración EMG y la redacción del informe médico correspondiente, y ha recomendado comunicar los hallazgos de forma concisa y comprensible, sin que haya una sola forma correcta de hacerlo, según ha explicado. En todo caso, sea cual sea el resultado final que se exponga como conclusión en el informe, toda exploración EMG debería empezar por algo como un simple: “¿Qué le pasa?”.

La brevedad y la claridad son recomendables, es también lo que han afirmado preferir la mayoría de los clínicos que remiten pacientes para hacerse un EMG y que van a recibir los informes con los resultados a los que se ha consultado al respecto. Los informes extensos simplemente no los entienden, o directamente no los van a leer, yendo directamente a la conclusión, que por tanto es en la práctica la parte más importante en la mayoría de las ocasiones. Por ejemplo: si la exploración es normal, se encuentra dentro de límites fisiológicos, y no se observan signos electromiográficos neurógenos en un miembro en los territorios radiculares explorados citados en la descripción de la técnica al principio, es decir, si no se observa actividad denervativa-reinervativa ni signos de pérdida aguda o crónica de unidades motoras, es recomendable expresarlo en estos términos, o en otros parecidos, de manera breve y comprensible, sin exceso de palabras, de modo que al médico que reciba el informe le resulte útil inmediatamente la información para tomar una decisión relacionada con su paciente a continuación. Como un EMG es sensible y específico, pero no patognomónico, un recurso habitual en la redacción de la conclusión es la frase “compatible con”, por ejemplo: EMG compatible con un síndrome del túnel carpiano derecho en grado leve. Compatible quiere decir verdadero al mismo tiempo, con coherencia entre ambos (entre STC y EMG en el ejemplo), de modo que si ese paciente padece un STC, ése es el resultado del EMG que se esperaría obtener con mayor probabilidad y no otro.

La forma de calificar en el informe el grado de afectación en el caso de, por ejemplo, haberse detectado un atrapamiento nervioso importante debería ser “grado acusado”, no “severo”, ni “grave”. El término “severo” se utiliza mucho por una mala traducción del inglés, ya que en inglés “severe” quizá signifique “acusado” en la actualidad, pero en español “severo” significa: “persona estricta en el cumplimiento del reglamento”, o “intransigente”, y un STC puede ser importante, acusado, etc., pero no intransigente, o estricto en el cumplimiento de las normas vigentes. Del mismo modo, “grave” se refiere a una situación en la que la vida podría estar en peligro, por lo que tampoco tiene mucho sentido emplear este término para calificar el grado de intensidad de un atrapamiento observado, ya que la vida de un paciente habitualmente no corre peligro por padecer un STC.

Post scriptum: como se ha visto, mucha de la información expuesta en este libro, como las indicaciones y utilidad clínica de diversos procedimientos técnicos, algunos incluso de uso bastante extendido, sigue abierta a debate y a futuras investigaciones que demuestren de manera fehaciente a través del método científico su hipotética aplicabilidad. Otras técnicas parecen tener ya buena base en la evidencia disponible y se pueden considerar estándar para su uso clínico en la actualidad. Vale.

Bibliografía del capítulo 33

1. Jablecki Charles K et al. Reporting the results of needle EMG and nerve conduction studies: An educational report. Muscle & Nerve 32: 682-685, 2005.

2. Abel A Naomi et al. Guidelines for ethical behavior relating to clinical practice issues in neuromuscular and electrodiagnostic medicine. Muscle & Nerve 52: 1122-1129, 2015.