ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE UNIDADES MOTORAS, MUNE, PRIMERA PARTE

 

10. ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE UNIDADES MOTORAS, MUNE

CONCEPTO E INTERÉS

La estimación del número de unidades motoras funcionantes en un músculo dado (MUNE, motor unit number estimation), mediante una exploración electromiográfica, tiene interés para la correcta valoración clínica del estado funcional del músculo parético, o pléjico, de un paciente y su repercusión en su capacidad funcional motora. No sólo tiene interés por servir para conocer el estado funcional de un músculo en el momento presente, también posee un interés pronóstico, porque, a mayor porcentaje de unidades motoras funcionantes en electromiogramas sucesivos, mejor pronóstico en general, aunque en función también, lógicamente, de las causas y de la evolución. Si se produce una pérdida progresiva de unidades motoras el pronóstico no será el mismo que si se produce una recuperación progresiva del número de unidades motoras funcionantes a partir de la medición inicial. La evolución en uno otro sentido se puede detectar mediante la práctica de electromiogramas sucesivos que incluyan la MUNE.

La MUNE da información, a partir de la estimación del número de unidades motoras que siguen funcionando en un músculo dado, también sobre el número y estado funcional de las neuronas motoras inferiores, correspondientes, en el asta anterior medular.

Una degeneración de la motoneurona inferior y una consecuente disminución en el número de unidades motoras funcionantes en un músculo dado tiene lugar simplemente con el mero envejecimiento, en pequeña medida, y también en mayor medida con cierta variedad de enfermedades neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrófica. Por ello, la MUNE lleva años siendo una herramienta empleada, por ejemplo, para estimar también el número de motoneuronas inferiores funcionantes en enfermedades degenerativas, como la esclerosis lateral amiotrófica (1) (2).

Debido a la reinervación colateral, es decir, la reinervación de las fibras musculares denervadas por axones adyacentes intactos, no dañados, de otras motoneuronas inferiores (de otras unidades motoras), en procesos de denervación-reinervación, la debilidad y la atrofia musculares pueden no resultar evidentes hasta que la pérdida de unidades motoras haya superado un umbral crítico, según McComas (3). De ahí también parte del interés de la MUNE, para detectar la pérdida de unidades motoras en estos casos (sin atrofia/hipotrofia ni pérdida de fuerza), porque la MUNE sí tiene en cuenta los efectos de la reinervación colateral al incluir en su cálculo la media del tamaño de los S-MUP, o surface detected motor unit potential, potenciales evocados motores (CMAP) detectados con electrodos de superficie o cutáneos.

La MUNE también permite comprender la fisiología y plasticidad, o reinervación potencial, del axón periférico y la unión neuromuscular (4).

También sirve para comprobar el papel beneficioso de las intervenciones médicas con fines terapéuticos (5).

MUNE, SUS POSIBILIDADES Y LIMITACIONES

Hay diversos métodos descritos para llevar a cabo la MUNE (4).

Últimamente se ha hecho hincapié especialmente en el método denominado MUNIX, y también en otro denominado Bayesian MUNE, como los más prometedores desde el punto de vista clínico, a pesar de no haberse establecido con estos métodos una correlación entre el valor de la MUNE y el verdadero número de neuronas motoras inferiores (1). Una de las razones es la posibilidad de un bloqueo nervioso (sobreañadido en el curso del nervio) que desvirtúe esta correlación entre pérdida de unidades motoras y neuronas motoras de segundo orden. Hay investigaciones en curso en este sentido (6).

La mayoría de las técnicas descritas para la MUNE se basan en el uso de electrodos de superficie.

Un electrodo con una caída radial rápida en la amplitud del CMAP se denomina “selectivo” (7) (que registran un volumen de músculo pequeño, que puede no ser significativo). Ningún electrodo es totalmente no selectivo, todos son algo selectivos (8). Ésta es entonces una limitación que se aprecia en las técnicas de MUNE disponibles hasta el momento, el hecho de tener que depender, si se recurre a estas técnicas en uso, de los electrodos de superficie, que de por sí son además limitados para el análisis de los PUM (no así los de aguja), tanto por el hecho de la dificultad para identificar PUM individuales, como por la dificultad para explorar el músculo en profundidad, por tratarse de electrodos superficiales.

Otra limitación obvia de las técnicas disponibles es el hecho de no ser posible la extrapolación del número de neuronas motoras inferiores funcionantes a partir del número de unidades motoras funcionantes en todos los casos. Por ejemplo: si, como se ha dicho, hay un bloqueo sobreañadido de la conducción axonal del impulso bioeléctrico, el número de unidades motoras funcionantes será menor que el de neuronas motoras funcionantes, y, por tanto, la MUNE no informará correctamente acerca del número de neuronas motoras inferiores no dañadas. El número de neuronas motoras puede ser mayor que el estimado mediante MUNE si algunas están dañadas y sin funcionar sólo de manera reversible por un bloqueo sobreañadido. Si se desconoce esta reversibilidad el pronóstico emitido puede estar equivocado, por lo que el algoritmo EMG debe diseñarse en cada caso para cubrir estas diferentes posibilidades.

Además, pretender referir la MUNE en la forma de una cantidad absoluta, un número, no parece lo más lógico, dado que no hay tablas de referencia sobre cuál es el número normal de unidades motoras que debe esperarse para una persona dada en un músculo dado.

Por estas razones, la MUNE obtenida con los métodos convencionales disponibles es un dato que debe integrarse cabalmente y prudentemente con el resto de la información clínica y neurofisiológica disponible en cada caso. En una exploración electromiográfica se obtiene información médica diversa, complementaria entre sí, que debe ser interpretada con sensatez y rigor de manera integral, teniendo en cuenta sus posibilidades y sus limitaciones, otorgándole significado clínico demostrado científicamente a lo que lo tenga y no otorgándoselo a lo que no lo tenga.

Dado el tipo de retos que los pacientes plantean a diario en la práctica clínica, aunque el hecho en sí de perfeccionar progresivamente la técnica de la MUNE pueda tener un interés clínico mayor en el futuro, también podría resultar interesante darle a la técnica una vuelta de tuerca y tratar de llevarla a cabo de otra manera que sea más útil en la práctica clínica cotidiana, en vez de ir convirtiéndola en una técnica progresivamente más sofisticada y más difícil de utilizar en la práctica. Por ejemplo: hay un problema clínico frecuente en la práctica cotidiana en la que resulta útil la MUNE como parte de la exploración electromiográfica: el pie caído por un daño en la motoneurona inferior, como pueda ser el caso del pie caído por compresión aguda del nervio peroneal en la cabeza del peroné. En esta situación clínica que se pone como ejemplo, el pie caído, tiene interés la MUNE. En primer lugar, porque dicho dato informaría del estado funcional del músculo, sobre todo del tibial anterior, necesario para caminar correctamente, y también informaría del estado del nervio por extrapolación de los datos de la MUNE, una vez comparados los datos de la MUNE con los de la conducción motora para averiguar el grado de bloqueo, lo cual permitiría un diagnóstico más completo y un pronóstico más certero. Por ejemplo: no sería lo mismo diagnosticar una axonotmesis parcial del nervio peroneal en la rodilla con bloqueo parcial del nervio, que podría ser un diagnóstico al que se podría llegar si no se dispusiese del valor de la MUNE, que diagnosticar una axonotmesis parcial del nervio con un bloqueo parcial del nervio en la rodilla de, por ejemplo, el 90%, que tendría aun más precisión diagnóstica y pronóstica.

En esta situación clínica práctica, el pie caído, la MUNE, tal como se la ha concebido al principio del desarrollo histórico de esta técnica, en la forma de un recuento, literalmente, del número absoluto de unidades motoras que funcionan todavía en ese músculo tibial anterior, no sería probablemente el hallazgo neurofisiológico con mayor interés clínico para ese paciente, por varias razones. En primer lugar, porque interesa conocer también el estado del nervio, y el número de unidades motoras no se corresponde necesariamente con el número de axones. En segundo lugar, no quedaría totalmente claro cómo interpretar una cifra dada de unidades motoras funcionantes en ese músculo parético en su valor absoluto en la práctica, porque ni se sabría si es totalmente correcta ni qué significado clínico tendría, al no saberse con exactitud cuál sería la cifra normal de unidades motoras en ese músculo concreto de esa persona en particular.

Lo más útil sería expresar la MUNE no como una cifra absoluta, un número que reflejaría la cantidad de unidades motoras funcionantes en ese músculo, sino en la forma del porcentaje de unidades motoras funcionantes del total de unidades motoras de ese músculo (como se acaba de hacer en el ejemplo expuesto de un paciente con pie caído por lesión del nervio peroneal a la altura de la rodilla), cifra que, expresada de este otro modo, sí informaría del estado funcional de las unidades motoras en ese músculo (y del nervio, una vez confirmado que se tratase, por ejemplo, de una compresión aguda del nervio en la rodilla, con el resto de la exploración y de la anamnesis), pero con un interés clínico práctico. Un porcentaje de unidades motoras funcionantes, como expresión de la MUNE, sí permitiría una estimación del estado funcional actual de ese miembro, con un interés clínico, y ayudaría a llevar a cabo un pronóstico también, con mayor precisión.

MUNE BASADA EN LA MEDICIÓN DE LA AMPLITUD DEL CMAP

El asunto de la estimación del número de unidades motoras funcionantes en un músculo dado (MUNE) es un asunto “clásico” en neurofisiología clínica, un “tópico recurrente”. El término original fue el de motor unit counting, recuento de unidades motoras, pero, como es imposible contar con precisión las unidades motoras en un músculo de un paciente vivo en un hospital, en seguida el término derivó hacia motor unit estimation, y después al actual motor unit number estimation, o MUNE (9).

La MUNE consiste básicamente en comparar alguna propiedad de las unidades motoras individuales, medida mediante la promediación de la magnitud de algún parámetro neurofiosiológico, con el valor correspondiente a todo el músculo, y de ahí determinar mediante una estimación el número de unidades motoras en ese músculo. Al principio dicha propiedad fue la fuerza isométrica (10). Posteriormente se ha recurrido también a la amplitud, o al área, o ambas, del CMAP, o compound muscle action potential (potencial de acción muscular compuesto, potencial motor). El número de unidades motoras que se busca con la MUNE se refiere al número de unidades motoras funcionantes. En caso de bloqueo axonal del nervio correspondiente al músculo en el que se obtiene la amplitud de un CMAP, el número de unidades motoras funcionantes será menor que el número de motoneuronas alfa y axones, hecho a tener en cuenta a la hora de la interpretación clínica de los hechos si se obtienen resultados paradójicos con la MUNE con este método.

El origen del concepto actual de MUNE data de 1967, al investigar McComas el umbral de excitabilidad axonal. El umbral de excitación axonal aumenta en las neuropatías, hace falta mayor intensidad de estímulo que en la media de la población para obtener un mismo resultado en el EMG (ésto es un hecho característico, por ejemplo, de la neuropatía diabética, y que en la práctica se utiliza a diario como un parámetro con interés diagnóstico más, de hecho, junto con la latencia del CMAP, la velocidad de conducción, la duración del CMAP, su amplitud, su morfología, etc.). McComas observó que, al aumentar la intensidad del estímulo eléctrico del nervio, aumentaba gradualmente, y de manera proporcional con el aumento de la intensidad del estímulo, la amplitud del CMAP obtenido con electrodos de superficie en el músculo inervado por ese nervio (9) (11). Se preguntó entonces McComas si un incremento de amplitud dado del CMAP correspondería a la suma de una unidad motora individual, y si dicho incremento de amplitud identificaría por tanto a dicho PUM individual. Si ésto fuese aproximadamente así, entonces la amplitud del CMAP podría servir para calcular la MUNE de algún modo. Hipotéticamente, ese aumento gradual de la amplitud del CMAP observado por McComas en 1967 podría deberse a la suma gradual de unidades motoras individuales, por el diferente umbral de estimulación de cada axón correspondiente a cada unidad motora.

No se ha demostrado si el aumento de la amplitud del CMAP correspondiente a cada pequeño aumento de la intensidad del estímulo corresponde a una sola unidad motora, y se duda, debido a la llamada “superposición de umbrales” de los diversos axones estimulados, que consiste en que si dos axones poseen un mismo umbral y llega a ambos el estímulo, el siguiente aumento de amplitud del CMAP podría deberse a la suma de más de una unidad motora. Pero ésto, que es bastante obvio, por otro lado carece de excesiva importancia. Lo importante es que este sencillo trabajo de McComas, referido al músculo sano, trajo a colación el asunto de la MUNE y su posible aplicación al músculo débil, y, por tanto, el posible aprovechamiento del concepto en la práctica clínica cotidiana con fines diagnósticos y pronósticos.

No obstante, se le adivinan diversas pegas al uso de la amplitud del CMAP para calcular la MUNE, aparte de las ya mencionadas. Por ejemplo: las variaciones incontroladas en la amplitud del CMAP debidas a los cambios en la posición del electrodo de superficie.

Las variaciones en la amplitud del CMAP debidas a los cambios en la posición del electrodo son de cualquier manera menores con electrodos de superficie que con electrodos de aguja, que es otra de las alternativas para la MUNE que se barajaron desde un principio. La medición con electrodo de aguja se ha considerado en ocasiones una medición “semicuantitativa”, pues cambios en la posición de la aguja pueden dar lugar a cambios notables en el valor de la amplitud del CMAP (en la práctica, esta pega menor se supera con sucesivos retests, hasta obtener una amplitud óptima válida reproducible consistentemente).

De todos modos, aun el electrodo cutáneo presenta otras pegas si se pretende considerar la amplitud del CMAP como valor absoluto aislado, dado que este valor puede estar alterado por la desincronización del potencial, que provoca una caída de la amplitud no relacionada directamente con la pérdida de axones o unidades motoras, sino con la diferente velocidad de conducción de los distintos axones en función del grado de desmielinización-remielinización parcial de cada uno debida a los procesos de denervación y reinervación.

Así mismo, la amplitud del CMAP en su valor absoluto puede verse alterada al verse reducida por el distinto umbral de estimulación que presenten los distintos axones si, por ejemplo, presentan un grado diverso de madurez durante un proceso de reinervación. Una forma de detectar este hecho consiste en comprobar que el trazado electromiográfico de reclutamiento con máximo esfuerzo correspondiente no esté simplificado en correlación con esta caída de la amplitud del CMAP, lo cual se puede interpretar de este modo gracias a que el patrón electromiográfico de máximo esfuerzo voluntario, el trazado de máxima contracción muscular, aparte de ser un buen índice pronóstico, se correlaciona directamente con el número de axones funcionantes (12) (13) (14) (15).

Con el electrodo de aguja todavía se produce otra situación más que dificulta la medición de la amplitud del CMAP en su valor absoluto, pero no por la reducción de su amplitud, sino por su aumento paradójico en el caso de un proceso de denervación y reinervación: durante la fase de reinervación la amplitud puede aumentar de manera paradójica en relación con la hipertrofia compensadora de las fibras musculares, con la reinervación colateral de las fibras musculares supervivientes, o con ambas, lo cual se reflejará en un aumento de la amplitud de los PUM correspondientes, y también de la duración de los PUM en el caso de la reinervación colateral y, por tanto, con un aumento también de la amplitud del CMAP (15).

Con el electrodo de superficie los cambios en el valor absoluto de la amplitud del CMAP en un mismo músculo tienen que ver de manera importante con la posición y orientación del electrodo, con el número y diámetro de las fibras musculares registradas y con la distancia entre el generador, que es la fibra muscular y el electrodo.

También hay que tener en cuenta que el electrodo superficial obtiene una muestra de las unidades motoras más superficiales, todo lo cual obliga a diversas precauciones de tipo técnico al recurrir a la amplitud del CMAP como parámetro neurofisiológico para el diagnóstico en general y para la MUNE en particular (16).

A lo largo de los años se han descrito diversos métodos para la MUNE. Algunos se basan en la amplitud del CMAP, y, aunque originalmente la idea era la de cifrar literalmente el número de unidades motoras en un músculo dado en su valor absoluto, por su posible utilidad clínica, en seguida, como es lógico, lo que se hizo también, con sentido práctico, fue buscar un valor relativo, tomando el valor absoluto de la amplitud del CMAP de un músculo dado y hallando un valor relativo comparando el absoluto con el valor normal esperado, o mediante la comparación con la amplitud del CMAP contralateral, si este último fuese normal, para obtener de este modo una estimación del valor de la MUNE, ya no en referencia al número absoluto de unidades motoras funcionantes, sino al porcentaje de unidades motoras funcionantes, o bien de axones bloqueados, según el caso, deriva técnica que parece más lógica y útil que la original (12) (13) (15) (17). De este modo, en vez de afirmar que un músculo dado conserva un número determinado de unidades motoras funcionantes, lo que se consigue es poder afirmar, con mayor o menor precisión, que lo que ese músculo conserva es tal o cual porcentaje de unidades motoras funcionantes, aproximación numérica, esta última, más comprensible en la práctica clínica que la anterior, pues tiene más sentido o es más comprensible afirmar que, por ejemplo, un paciente presenta un pie caído porque en su tibial anterior funcionan como máximo hasta un 20% de las unidades motoras, que afirmar que presenta un pie caído porque en su tibial anterior funcionan, por ejemplo, 97 unidades motoras.

Esta MUNE basada en el porcentaje de bloqueo axonal, o de unidades motoras funcionantes, obtenido a partir de los valores relativos de la amplitud del CMAP registrado con electrodos de superficie es factible, en primer lugar, porque es lógico que sea factible, si se piensa (15). Pero, además, es factible porque se ha comprobado que una pérdida de un determinado porcentaje de axones en un nervio motor produce una reducción proporcional en la amplitud del CMAP del músculo inervado por ese nervio motor. Dicho de otro modo: la amplitud del CMAP se correlaciona directamente con el número de neuronas motoras cuyo funcionamiento es viable (18) (19). Ésto se ha comprobado en el caso del nervio facial, en concreto, que ha sido el nervio investigado para llegar a estas conclusiones, que probablemente son extrapolables a otros nervios motores.

El número de axones periféricos viables se correlaciona también con el área del CMAP, de ahí que la electromiografía sea un indicador fiable de la integridad neural tras lesiones traumáticas del nervio facial del gato, que fue el sujeto de esa investigación, y por extensión probablemente también del ser humano y de otros nervios aparte del facial (18) (19).

La MUNE, partiendo de la medición de la amplitud del CMAP, permitiría entonces detectar la denervación muscular, así como el grado de denervación (la pérdida funcional: leve, moderada. o acusada; nota al margen: lo correcto en español es decir “acusada”, no “severa”; la severidad es un atributo personal, no hace referencia a la cuantía que alcanza una respuesta muscular tras un estímulo nervioso; la palabra severidad califica la rectitud extrema o intransigencia de una persona; una respuesta muscular puede ser mayor o menor, la pérdida funcional puede ser más o menos leve, o acusada, pero no intransigente, o severa, o terca, o antipática) y también medir el grado de denervación a lo largo de un periodo de tiempo. A partir de la amplitud del CMAP resulta posible relacionar la MUNE (el número de unidades motoras) con la presencia y el grado de denervación.

Lógicamente, una vez establecido ésto, interesará también comparar la MUNE medida a partir de la amplitud del CMAP con otras técnicas neurofisiológicas. En algunos laboratorios, como se verá más adelante, incluso la han comparado con el análisis de unidad motora con electrodo de aguja (análisis del PUM), o con la medición del jitter (parámetro utilizado en el EMG de fibra simple, en trastornos de la unión neuromuscular), con la intención de obtener una información lo más completa posible y a la vez útil.

Una vez tomada la decisión de recurrir a la MUNE para darle un uso clínico, la variante técnica que se escoja deberá estar en función de la simplicidad y rapidez de la misma, así como en función de su grado de acierto y reproducibilidad. Dicha exploración debería además ser completada con la medición in situ de la fuerza muscular (9).

El trabajo inicial de McComas estimuló diversas vías de investigación, que llevaron a enfocar el asunto de la MUNE desde diversos puntos de vista, y con variadas matizaciones técnicas y aplicaciones clínicas. Por ejemplo: según Doherty y Brown, y teniendo en cuenta que se ha solido considerar que hay una correlación entre la MUNE y la amplitud del CMAP, parece ser que la verdadera amplitud del CMAP sólo se podría verificar si se registrase en varios puntos sobre el músculo antes de estar seguros de haber hecho todo lo posible al respecto (20).

Este tipo de matizaciones son interesantes. De hecho, en la práctica, al obtener el CMAP, ya sea con electrodo de superficie o con electrodo de aguja concéntrico, suele ser preciso realizar varios intentos con estimulación supramáxima y detección en varios puntos del espesor del músculo antes de estar seguros de haber obtenido la amplitud máxima posible del CMAP, la óptima, aquélla cuya magnitud alcanzada en este parámetro, la amplitud del CMAP, se va a utilizar con fines diagnósticos, sobre todo cuando se trata del electrodo de aguja, y no sólo por la posición del electrodo de aguja respecto de las fibras, es decir, respecto del campo eléctrico de las fibras musculares, que influye en la amplitud del CMAP, sino incluso por diversos factores que hay que tener en cuenta. Por ejemplo: en una revisión del propio McComas sobre este asunto (9), se aclaraba que no se puede verificar en qué proporción la caída de la amplitud de un CMAP, que indicaría una disminución del número de unidades motoras implicadas en la respuesta, se debería a una disminución del número de neuronas y en qué proporción al bloqueo axonal, lo cual hipotéticamente restaría utilidad a la MUNE para el diagnóstico topográfico en particular, aunque, en la práctica, por ejemplo, en el caso del pie caído por compresión del nervio peroneal en rodilla, no es así, pues suele ser posible superar estas limitaciones con la anamnesis, la exploración y el resto de los hallazgos, que suelen permitir aclarar estas dudas al integrarse entre sí para hacer posible el diagnóstico (o diagnósticos) más probable, dentro de los posibles.

La amplitud del CMAP puede variar según la posición del electrodo por diversos factores, también por la “alternancia”, según la cual, en diferentes puntos de registro varía la amplitud obtenida por la suma de axones con diferentes umbrales de estimulación, por esa diferencia entre los umbrales, lo cual llevaría además a un error en la estimación exacta del verdadero número máximo de unidades motoras funcionantes en ese músculo recurriendo al CMAP sólamente. Precisamente, uno de los aspectos más interesantes de la MUNE es la estimación de su valor máximo, expresado, por ejemplo, en forma de porcentaje, por su interés diagnóstico y pronóstico, sobre todo cuando el número de unidades motoras funcionantes no es el máximo posible en un músculo, es decir, cuando en el músculo fallan unidades motoras, que es uno de los hechos clínicos que interesa detectar en la práctica, lógicamente.

Bromberg (21) concluye que la pérdida de motoneuronas de segundo orden en asta anterior medular se relaciona con la disminución de la amplitud del CMAP. Como la amplitud del CMAP equivale también al número de fibras musculares inervadas, la disminución de la amplitud del CMAP se relaciona también, y de manera proporcional directa, con la disminución del número de unidades motoras funcionantes, y, por tanto, la amplitud del CMAP tiene que ver con la MUNE. Por ejemplo: una caída de la amplitud del CMAP del 50% equivaldría a una pérdida del 50% de las unidades motoras, siempre y cuando esa caída de amplitud se deba a un bloqueo axonal (un bloqueo o detención de la conducción del impulso bioeléctrico, el potencial de acción, a lo largo del axón, por algún motivo), y no a una desincronización de la respuesta.

Una manera lógica de medir la caída de la amplitud del CMAP para calcular la MUNE consiste en la comparación de la amplitud del CMAP del músculo del lado enfermo con la amplitud del CMAP del músculo del lado sano, pues, hipotéticamente, en condiciones normales serán iguales. La manera alternativa de medir la caída de la amplitud del CMAP, que sería la de recurrir a los valores de amplitud absolutos normales de referencia para un músculo dado en sanos, se mueven en un rango demasiado amplio como para ser utilizables con suficiente precisión por sí mismos sin completar su valor con el de otros parámetros, o sin una comparación entre lado sano y enfermo en una misma persona. Por supuesto que, si ambos lados están alterados, este cálculo no será posible tan fácilmente. Con lo cual, el método de MUNE que recurre a la amplitud del CMAP no será útil en algunos pacientes. Por supuesto que la comparación con el lado sano tampoco posee una precisión del 100%, aun estando seguros de que un lado está sano y el otro enfermo.

De todos modos, el porcentaje de caída de la amplitud del CMAP en el lado afectado, comparado con el sano, se correspondería entonces: uno, con el porcentaje de pérdida de neuronas motoras, o, dos, con la pérdida de función de sus axones por el motivo que sea, o, tres, con el porcentaje de pérdida de unidades motoras, o, cuatro, con varios de ellos a la vez.

Es algo aceptado a estas alturas que la pérdida de motoneuronas se relaciona con la caída de la amplitud del CMAP, como se recuerda en diversos artículos, por ejemplo, en el de Bromberg que se acaba de citar, o en el de Smith (22).

En todo caso, la MUNE es un parámetro con un evidente interés diagnóstico y pronóstico en diferentes procesos neurógenos, como puedan ser las enfermedades de la neurona motora, las radiculopatías, o las neuropatías, entre otras, por el valor de esta estimación para conocer el estado de la motilidad. Por ejemplo, y como ya se ha dicho previamente, en un paciente con un pie caído por una mononeuropatía del peroneal es clínicamente relevante llegar a saber si el músculo tibial anterior contrae un 0% de unidades motoras, o un 20%, al cabo de, por ejemplo, cuatro meses, ya que la evolución y el pronóstico para la recuperación funcional no serán los mismos, evidentemente. Estos datos no se pueden obtener a simple vista, para obtenerlos es necesario hacer un electromiograma. Del mismo modo, si al cabo de, por poner un caso, tres meses la MUNE fuese de un 50%, la esperanza de recuperación funcional será mayor que si fuese de un 10%, porque, como se ha visto, la debilidad muscular se detecta clínicamente precisamente alrededor de esta cifra de pérdida de un 50% de las unidades motoras, por lo que, moverse alrededor de esa cifra supone estar en el límite en el cual, aunque no funcionen el 100% de las unidades motoras, el aspecto funcional puede ser casi normal, o incluso normal, en lo que a la fuerza se refiere al menos, aunque no en lo que a la resistencia se refiere: con una MUNE del 50% suele ser la resistencia muscular, según observaciones personales, menor de la normal, incluso aunque la fuerza sea ya normal, lo cual se sabe por la comparación con el miembro contralateral sano.

Como se está viendo, la técnica basada sólo en el registro de la amplitud máxima del CMAP, que se utiliza con frecuencia en diversos centros, por ejemplo, para estimar el estado funcional del nervio facial en la parálisis facial, comparando la amplitud del CMAP en ambos lados y extrapolando el porcentaje de axones que funcionan en el nervio facial afectado a partir de la razón entre las amplitudes de ambos lados, no es útil para cualquier situación clínica en la que se quiera calcular la MUNE.

Como también se está viendo, la MUNE en un músculo se evalúa integrando cabalmente las magnitudes de varios parámetros neurofisiológicos para darles un significado clínico, habiendo para ello diversas posibilidades, y siendo una de esas posibilidades la de tomar la amplitud máxima alcanzada por el CMAP obtenido en el músculo afectado y su comparación con la amplitud en el músculo contralateral sano. La amplitud en el lado sano se toma en tal caso como medida de referencia normal.

La amplitud óptima más frecuente del CMAP en la mayoría de los músculos explorados habitualmente es de alrededor de 12 mV, según observaciones personales. En niños las amplitudes de los CMAP son menores que en adultos, al ser los músculos más pequeños y estar las fibras musculares de cada unidad motora menos separadas en el paquete muscular. En adultos, y según observaciones personales, utilizando electrodo de aguja concéntrico, las amplitudes ópitmas de los CMAP suelen oscilar entre 8-25 mV, un rango demasiado amplio, como se puede ver, como para tomar la amplitud en un paciente dado por su valor absoluto. En pedio, la amplitud suele estar entre 6-25 mV. En el orbicular del párpado entre 1,5-5 mV; o, por ejemplo, alrededor de 1,5 mV en gente anciana y con hipotrofia senil, y de 5 mV en gente joven bien musculada. En el orbicular del labio la amplitud suele ser el doble que en el orbicular del párpado, aproximadamente.

La amplitud óptima del CMAP suele correlacionarse bien con el porcentaje de bloqueo axonal cuando la pérdida de unidades motoras se debe a un bloqueo axonal, como es el caso en el pie caído por compresión del nervio peroneal a la altura de la cabeza del peroné, y, por tanto, en estos casos la amplitud del CMAP suele correlacionarse bien con la MUNE, de ahí que la amplitud del CMAP suela considerarse, en general, una medición útil para llevar a cabo la MUNE. Pero no es así en todos los casos. Por ejemplo: hay que tener en cuenta que con la desincronización del CMAP se reduce la amplitud del CMAP, independientemente del grado bloqueo axonal, matices que hay que tener presentes.

Hay más pegas al uso indiscriminado de la amplitud del CMAP para la MUNE: también hay que tener en cuenta que la hipertrofia compensatoria de las fibras musculares supervivientes que suele ser observable durante los primeros 3 meses después de una denervación, que se correlaciona con un aumento, a veces considerable, de la amplitud del CMAP, dificulta o imposibilita, por ello, el establecimiento de una correlación exacta entre la amplitud del CMAP y el número de unidades funcionantes en un número importante de casos, por esta hipertrofia sobreañadida.

Incluso hay que tener en cuenta que la temperatura altera también la amplitud de las respuestas.

Según observaciones personales, en un músculo en parte atrofiado por denervación, en el que las amplitudes del CMAP deberían estar reducidas, y en parte hipertrofiado por compensación, es posible registrar amplitudes del CMAP incluso superiores a los rangos de normalidad, hecho comprobable, por ejemplo, no sólo mediante un valor absoluto dado, sino también mediante comparación con el músculo contralateral sano, incluso aunque haya un bloqueo acusado sobreañadido en el lado afectado, mayor incluso del 50%, por ejemplo. Por estos motivos, no se puede correlacionar en todo caso un valor absoluto, o relativo, de la amplitud de un CMAP con un porcentaje de unidades motoras funcionantes, así que deben tenerse en cuenta otros parámetros neurofisiológicos, y clínicos también, aquéllos que se puedan aprovechar en cada caso particular, cuyas magnitudes se deberán integrar entre sí y con el valor de la amplitud del CMAP, y que se deberán correlacionar también con la clínica, e interpretarse correctamente, para que el diagnóstico final sea objetivo, correcto y congruente.

Es más: por regla general, por su inmediatez y reproducibilidad, con frecuencia resultará más útil el trazado de máxima contracción, en correlación con la clínica, para estimar el número de unidades motoras funcionantes, que la amplitud del CMAP, a pesar de ser esta última un criterio posiblemente de los más tenidos en cuenta con frecuencia en la práctica cotidiana convencional.

Para incluir el valor de la amplitud del CMAP en un protocolo diagnóstico en el que se vaya a hacer la MUNE habría que tener en cuenta las limitaciones del recurso al valor de la amplitud del CMAP, y buscar la manera de solventarlas. Una manera lógica sería tratando de compatibilizar dicho valor con el del resto de los parámetros que se puedan utilizar para un valor de la MUNE dado, de modo que al ser compatibles (verdaderos al mismo tiempo) unos cubriesen las deficiencias de otros que no lo fuesen, en sucesivos pacientes, y fuese posible así integrarlos en un resultado final coherente y útil.

La caída de la amplitud del CMAP también se puede deber a una atrofia muscular (cuyo origen por su parte puede ser diverso), no sólo al bloqueo axonal, por lo que la MUNE basada en la amplitud del CMAP no discriminaría con especificidad el bloqueo axonal de la disminución del número de neuronas en estos casos tampoco, por el sesgo debido a una caída de la amplitud en relación con una atrofia que podría, o no, tener que ver con un hipotético bloqueo axonal, con una hipotética pérdida de neuronas motoras en asta anterior, con una hipotética pérdida de unidades motoras con origen patogénico en el propio músculo, con todos ellos, o con ninguno de ellos, como sería el caso de la atrofia por desuso, por ejemplo, o por caquexia, también.

McComas ha afirmado (9), que la técnica que se emplee para la MUNE, con fines clínicos, ha de ser rápida y simple, precisa y reproducible. Belanger y McComas también opinan (23), que la MUNE debería completarse con el balance muscular, la medición de la fuerza muscular, como cualquier neurofisiólogo avezado acaba comprobando con la propia experiencia clínica diaria (pues en la práctica cotidiana lo habitual es simultanear, el balance muscular y el resto de la exploración física, reflejos musculares profundos, inspección del trofismo muscular, distribución topográfica de las disestesias, etc., con el EMG propiamente dicho). Por supuesto que la conjunción de clínica, en referencia al balance muscular en concreto, y electromiograma, y sobre todo la realización del balance muscular en el curso de la propia realización de un electromiograma (antes, o durante, o después del EMG, o todos ellos), es una idea clásica en la especialidad de neurofisiología clínica sobre cómo debe realizarse un electromiograma, que no sólo cualquier neurofisiólogo avezado acaba comprobando por sí mismo, sino que además está recogida en los tratados clásicos de la especialidad, como el de Kimura (24).

OTRAS TÉCNICAS PARA LA MUNE APARTE DE LA MEDICIÓN DE LA AMPLITUD DEL CMAP

Ya se ha hecho mención a varios parámetros neurofisiológicos cuya integración podría tener interés en la práctica clínica cotidiana en relación con el uso de la MUNE con fines diagnósticos, por ejemplo: la amplitud del CMAP, su duración, por ejemplo, en relación con el grado de desincronización del mismo, el balance muscular, el trazado de máxima contracción o patrón de reclutamiento voluntario durante una contracción muscular con la máxima fuerza posible, y la actividad patológica en reposo, que indicaría la existencia de un daño axonal.

Una vez más, se va a insistir en lo importante que es conocer las posibles fuentes de error al usar la amplitud del CMAP, tanto en su valor absoluto como en el relativo. Hay que tener en cuenta su variabilidad en función de cómo se coloque el electrodo, el tipo de electrodo, la edad del paciente, la temperatura corporal, el valor de la amplitud propio de cada persona, que oscila significativamente entre distintas personas, el aumento paradójico de la amplitud del CMAP, tanto en el caso de la reinervación colateral a largo plazo, más allá de 3 meses, como en el caso de la hipertrofia compensadora a corto plazo tras denervación, especialmente notable durante los primeros 3 meses y que se refleja también en un aumento de la amplitud de los PUM visible mediante análisis de unidad motora o en el trazado de reclutamiento, y hay que tener en cuenta la disminución paradójica de la amplitud del CMAP en el caso de su desincronización, por ejemplo, por desmielinización focal, o por la remielinización en su fase inicial (en la que la desincronización del CMAP es incluso mayor que en una desmielinización), así como otras fuentes de error que se han ido mencionando a lo largo del texto; por ejemplo: la amplitud del CMAP puede estar reducida no sólo por la disminución del número de unidades motoras, sino también por una polineuropatía de fondo sobreañadida, o por atrofia muscular, sea esta de origen neuropático, miopático, o por mero desuso.

El conjunto de parámetros que se utilicen para llevar a cabo la MUNE de manera integral debería conciliar y resolver estos problemas que presenta el uso de la amplitud del CMAP aisladamente. De manera integral quiere decir que el conjunto, la MUNE, permanece como un todo, es decir, que sigue siendo posible llevarla a cabo en pacientes sucesivos con fines diagnósticos, aun en ausencia de alguna de sus partes en la suma, es decir, si algunos de los parámetros se pudiesen utilizar en algunos pacientes y en otros no, pues no todos los parámetros serán utilizables para llevar a cabo la MUNE en todos los pacientes, por diferentes motivos (por ejemplo: no se podrán hacer comparaciones de las magnitudes de algunos parámetros con el miembro contralateral si éste ha sido amputado).

Para realizar la MUNE se lleva a cabo en diversos laboratorios, con frecuencia, y por poner un ejemplo, una razón entre el valor máximo de la amplitud del CMAP y el valor medio de las amplitudes crecientes del CMAP obtenido con estímulos de intensidad creciente. Supuestamente, las amplitudes crecientes obtenidas con estímulos de intensidad creciente corresponderían al reclutamiento de una unidad motora nueva con cada aumento concreto de amplitud correspondiente a un aumento concreto de intensidad del estímulo, todo ello bastante impreciso, como se ve, pues, como es obvio, no hay garantías de que esa media de amplitudes crecientes corresponda hipotéticamente a una serie de unidades motoras individuales sumadas sucesivamente, como ya se ha razonado previamente, aparte de que no se ha demostrado dicha hipótesis. No obstante, independientemente de la variante técnica a la que se recurra, la técnica de la MUNE sigue teniendo un interés clínico potencial evidente, por lo que interesaría dar, de una vez por todas, con una técnica sencilla y fiable que poder utilizar con los pacientes (se dará una solución en las páginas siguientes).

Daube (25) ha recalcado lo que se acaba de decir, que conocer el número de axones que inervan un músculo, o un grupo muscular, es un dato importante para el diagnóstico de algunos procesos neurógenos, y que clásicamente ese número se estima en la práctica con cálculos como los que se basan en la amplitud del CMAP, ya sea en su valor absoluto o, preferiblemente, en su valor relativo, por ejemplo, mediante la comparación con el lado sano, que es una técnica convencional común desde hace décadas, o, como se ha dicho, mediante una razón entre el valor máximo dado del CMAP y el valor medio de las amplitudes del CMAP obtenido con estímulos de intensidad creciente, u otras técnicas más sofisticadas que están en desarrollo en diversos laboratorios. Las magnitudes medidas tomadas en su valor absoluto para la MUNE, u otras estimaciones relacionadas, como la estimación del número de motoneuronas funcionantes, son imprecisas o engañosas con frecuencia por motivos diversos, y, sin embargo, la MUNE es una técnica de uso cotidiano, de modo que el problema está servido.

Para Espadaler (26), continuando con esta revisión de las afirmaciones de diversos autores sobre este asunto, la utilidad de la MUNE, la estimación del número de unidades motoras, permite una evaluación objetiva de la población de unidades motoras existente en un músculo, del ritmo de progresión de su desaparición y de la distribución de la misma. Espadaler recuerda que hay diversas técnicas descritas, como la de McComas, que, como se ha visto, consiste en obtener amplitudes crecientes del CMAP de manera proporcional con un aumento progresivo de la intensidad de los estímulos, hallando a continuación la amplitud media de 10 muestras y dividiendo la amplitud máxima por la media. Según Espadaler, ésto presupone, aunque no garantiza, que cada aumento de amplitud con el aumento de la intensidad del estímulo corresponderá a una unidad motora. Otra pega a esta técnica, como ya se ha visto, aparte del hecho de no estar comprobado que un aumento de la amplitud del CMAP corresponda a una unidad motora, es que así sólo se explora la parte superficial del músculo, al utilizar electrodos superficiales (11) (27) (28).

Otra técnica para la MUNE, de entre las diversas que se han descrito, es la de Brown (29), la técnica spike-triggered, que combina el uso del electrodo cutáneo con el electrodo de fibra simple. En esta técnica un potencial de fibra simple dispara el registro con el cutáneo. Se toman a continuación 10 PUM obtenidos así, se calcula la media de sus amplitudes y se divide el CMAP máximo por esa media. Esta técnica asume que esas 10 unidades motoras representan el total, y que el potencial de cada unidad motora suma aritméticamente la respuesta motora máxima al estímulo, amén de que se trata de una técnica más invasiva que otras y que requiere de una buena colaboración del sujeto, algo no siempre posible.

Otra técnica, la de de Koning (30), es la basada en el macro-EMG. Es parecida a la spike-triggered, pero con un electrodo de macro-EMG, en vez de con uno de fibra simple.

Hay más técnicas descritas, diversas, de hecho, y ninguna de ellas se considera estándar. Por ejemplo: según la técnica de Bromberg (31) se compara la fuerza isométrica con la MUNE y con otros parámetros electromiográficos. Considera Bromberg que ningún parámetro se correlaciona mejor con la fuerza del paciente que la MUNE. Conforme avanza la denervación la fuerza se correlaciona peor con los datos de denervación, por la reinervación colateral, mientras que la MUNE sigue correlacionándose con la pérdida de neuronas motoras. Éste es otro motivo para intentar hacer de la MUNE, que posee una evidente mayor utilidad clínica potencial, una técnica más aprovechable en la práctica cotidiana, más allá de las aplicaciones que se han estado promoviendo con más hincapié hasta ahora: su uso en la esclerosis lateral amiotrófica, sobre todo. El punto de vista de Bromberg coincide con lo comprobado personalmente durante años: clínicamente la recuperación de una neuropatía puede aparentar ser mayor de la que verdaderamente se ha producido, por la reinervación colateral, de modo que, por ejemplo, una parálisis facial puede aparentar haberse recuperado ya hasta un 50% del funcionamiento del nervio y, sin embargo, al medir la MUNE, se descubrirá con frecuencia que el nervio sólo conducirá por un 20% de sus fibras motoras al orbicular de los párpados, siendo esa aparente recuperación hasta un 50% debida a la reinervación colateral, que es la que hace que la fuerza sea ya de 4/5 en el balance muscular, como si el nervio condujese aparentemente por un 50% de sus axones ya, y es la que hace que la amplitud del CMAP aumente de manera notable, con el mismo resultado ilusorio. Este tipo de situaciones se ven con frecuencia en diversas neuropatías.

Las diferentes técnicas de la MUNE se habían aplicado hasta ahora, sobre todo, para evaluar la evolución de la pérdida de unidades motoras en la esclerosis lateral amiotrófica (32) (33). Algo que se ha observado es que los cambios en la MUNE son más sensibles a los cambios en la esclerosis lateral amiotrófica que los cambios en la fuerza, o que los cambios en la amplitud del CMAP, que también es un parámetro habitualmente utilizado para evaluar la velocidad de progresión de la esclerosis lateral amiotrófica, otro argumento a favor del interés potencial de la MUNE.

Una de las diferencias entre las diversas técnicas descritas para la MUNE lo constituye el método estadístico empleado para su cálculo (34). Según Blok, una de las técnicas más usadas es el método estadístico de MUNE desarrollado por Daube, por ser fiable, sensible y reproducible. Se basa en el análisis matemático de la variación en el tamaño de la amplitud del CMAP al registrarlo en respuesta a trenes de estímulos submáximos de igual intensidad. El CMAP así grabado es variable por la alternacia (en inglés: alternation): cuando los rangos de reclutamiento, o rangos de intensidades de estímulos sobre los que la probabilidad de disparo aumenta de 0 a 1 de un número de unidades motoras, se superpone, cualquier combinación de estas unidades motoras puede ser activada con estímulos sucesivos de igual intensidad. Las propiedades estadísticas de la variación en el tamaño del CMAP grabado se utiliza para obtener una estimación del tamaño medio de las unidades motoras, y, por tanto, una MUNE (35) (36) (37). Como se puede apreciar, este tipo de consideraciones técnicas que se están describiendo se van volviendo progresivamente más incomprensibles por su sofisticación y complejidad, de tal manera que fácilmente se pierde el hilo de lo que están diciendo cuando van por la mitad de una explicación como la precedente. Según Thomas (38), la progresiva sofisticación de las técnicas neurofisiológicas introduce un exceso de “ruido” en el resultado (por decirlo de algún modo), por lo que se debe depender de las técnicas de las que se conocen bien los rangos de normalidad. Sería preferible la mayor claridad, concisión y concreción posibles, hay que procurar hacer fácil lo difícil, ser lo más comprensible que sea posible, y habría que tender a una franca orientación o aplicabilidad clínica de cualquiera de estos avances que se pretenda incorporar en la técnica electromiográfica en particular, o neurofisiológica en general, en este caso, en la técnica de la MUNE, que es de lo que se está hablando aquí. De todos modos, diversos autores de los citados coinciden en que sólo una comparación con una técnica que denominan “de oro” (en inglés: golden standard) haría posible calcular la validez de los diversos métodos de MUNE. No se dispone de dicho estándar, aunque algunos de ellos consideraron en su momento que la MUNE MPS (multiple point stimulation) de alta densidad sería la técnica más aceptable de entre las existentes.

Últimamente, por seguir señalando hacia dónde está derivando la investigación del asunto de la MUNE en estos tiempos, se ha comprobado que una variante de la MUNE, el MUNIX, podría ser un marcador fiable de la pérdida de unidades motoras en enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica. El MUNIX da un índice del número de neuronas motoras funcionantes en un músculo dado. Utiliza, para el cálculo, PUM detectados con un electrodo superficial. El MUNIX sirve para calcular el número y tamaño de las unidades motoras usando el CMAP y el SIP (surface electromyographic interference pattern). Con el MUNIX se obtiene un índice en relación con el número de unidades motoras, no el número de unidades motoras en sí, que, como ya se ha visto más arriba, parece poco útil en la práctica clínica, frente a lo que sí sería útil: el porcentaje de unidades motoras funcionantes. Para este cálculo, primero obtienen el CMAP; a continuación, obtienen el SIP mediante varias mediciones con 5 niveles de fuerza isométrica, de mínima a máxima, durante 5 periodos de 300 ms. Con estos valores, se obtiene una curva con el área del SIP en abscisas y el “ideal case motor unit count” (ICMUC) en ordenadas, siendo el ICMUC un cálculo llevado a cabo mediante una regresión a partir del área y la amplitud del SIP (sic). Por tanto, el MUNIX es similar a otros métodos de MUNE, calcula la amplitud media de los SMUP (surface motor unit potential) y después la MUNE. La diferencia es que con el método MUNIX el cálculo se hace al revés: en primer lugar se calcula el MUNIX, un índice, y a partir de este índice se infieren la MUNE y finalmente el SMUP (39) (40).

Boekenstein (41) ha comparado el MUNIX con la HD-MUNE (high density motor unit number estimation) en sujetos sanos y con esclerosis lateral amiotrófica. Con el avance de la enfermedad, tanto la HD-MUNE como el MUNIX mostraron mayor caída relativa en sus valores que la caída de amplitud del CMAP, y sin diferencia entre HD-MUNE y MUNIX. Ésto convierte a ambas técnicas en maneras potenciales de detectar la pérdida de unidades motoras. Que sean potenciales quiere decir que de momento no ha sido confirmado que esa mayor caída de la HD-MUNE y del MUNIX, en comparación con la caída del CMAP, sea un marcador clínico de la pérdida de unidades motoras en la esclerosis lateral amiotrófica.

La HD-MUNE combina la MUNE con la high-density surface EMG, que consiste en el registro simultáneo con el estímulo a partir de múltiples electrodos repartidos en el espacio con gran densidad, lo cual permite reconocer los SMUP (single motor unit potentials), y así correlacionarlo mejor con los incrementos de amplitud del CMAP durante la elaboración de la MUNE con estímulos de intensidad creciente. En la situación ideal, todas las unidades motoras tienen el mismo tamaño y no se superponen. En tal caso, la MUNE podría ser obtenida a partir del CMAP máximo y el electrodo de superficie de alta densidad, contando unidades motoras individuales usando el MUNIX. Personalmente se comprende con dificultad lo expuesto en ese galimatías precedente, para tranquilidad de los posibles lectores de este libro que también se encuentren algo perdidos en este punto. Se requiere, para una MUNE con fines diagnósticos, alguna técnica que sea rápida, fiable, comprensible, reproducible y con utilidad clínica práctica.

EL FUTURO DE LA MUNE

Como se ve, el mayor esfuerzo en los avances de la técnica de la MUNE en época reciente se está haciendo sobre todo en su aplicación para el seguimiento evolutivo de la esclerosis lateral amiotrófica (42).

Según Daube, se está buscando un método definitivo para calcular la MUNE de una manera fiable desde hace unos 30 años, un método con el cual llegar a conocer con razonable precisión, dentro de un margen de error aceptable, por ejemplo, cosas como el número de axones que inervan un músculo dado, dato que se puede inferir en algunos casos a partir de la MUNE, método que, según Daube, sería tal vez incluso más interesante para ciertos diagnósticos y pronósticos que las clásicas mediciones de latencia, velocidad, duración y amplitud, o que la detección de fibrilaciones. Según Daube, tal vez nunca se consiga este objetivo. Tal vez sí, dado que, aunque todo no es posible, como atestiguan, por ejemplo, las leyes de conservación en física, algunas cosas parecen imposibles solamente hasta que alguien las lleva a cabo. A ver si, con un poco de imaginación y de investigación, en estas mismas páginas ya se le puede ofrecer a Daube un método eficaz para la MUNE.

Los diversos caminos que han seguido los investigadores durante los últimos años para afrontar el problema de la MUNE, hayan tenido éstos una mayor, o menor, orientación clínica, o una mayor, o menor, orientación meramente académica, sorprenden por lo diversos que son (43). Enfocar la MUNE con el objetivo de determinar con la mayor precisión y fiabilidad posibles cuál es el porcentaje de axones que conducen a un músculo parético, o, desde otro punto de vista, determinar el porcentaje de unidades motoras funcionantes en un músculo, o un grupo muscular, ya sea, por ejemplo, como fruto de una pérdida de neuronas, o por bloqueo axonal, extremos que se pueden desvelar con otras técnicas distintas y complementarias a la MUNE, usadas en la práctica clínica cotidiana, o ya sea por afectación de tronco nervioso, o raíz, etc., tiene un interés clínico evidente. Por poner un ejemplo: los otorrinolaringólogos utilizan este dato, el número de axones del nervio facial que conducen a la musculatura facial, clínicamente, para establecer no sólo el estado del nervio, sino también el pronóstico de la parálisis facial periférica. Por ejemplo: si en una parálisis facial el bloqueo axonal es mayor del 90% al cabo de tres meses, el pronóstico es peor que si es menor de este 90%, en cuanto al tiempo que va a llevar la recuperación, así como la probabilidad de presentar secuelas como una paresia residual, sincinesias, etc., estableciéndose en otorrinolaringología un punto de corte con esta cantidad del 90% a los 3 meses, en concreto, incluso para la indicación quirúrgica. De ahí el interés en determinar ese porcentaje con la mayor precisión posible.

Este tipo de determinaciones pensadas para ser llevadas a cabo con un uso clínico práctico son una forma de plantearse el problema de cómo habría que llevar a cabo la MUNE, con la menor sofisticación posible, y dándole un sentido clínico principalmente práctico.

Es evidente que, si se detectan al cabo de los meses, mediante la MUNE, un 10% de unidades motoras funcionando en un músculo facial clínicamente pléjico, por una sección traumática del nervio correspondiente, el pronóstico será mejor que si se confirmase un bloqueo del 100%, con un 0% de unidades motoras funcionantes, es decir, con una conducción por un 0% de las fibras o axones del nervio facial a la musculatura de la cara, que podría indicar una axonotmesis completa, e incluso una neurotmesis. Como se ve, éstos son datos con un interés clínico práctico evidente y que permitirían un diagnóstico más preciso cuanto mejor se llevasen a cabo, útiles por la mayor exhaustividad con la que se podría exponer al paciente su situación, y por la mayor información de la que se dispondría para optar por una u otra de las diversas opciones terapéuticas disponibles según el caso. Por ejemplo: servirá a medio plazo para valorar la conveniencia o no de operar al paciente en el caso de la parálisis facial periférica, así como para un pronóstico.