NERVIOS, PRIMERA PARTE

 

4. NERVIOS

En la práctica clínica antes o después se acaba observando afectación de cualquier nervio, aislado o en conjunto con otros. Algunos nervios son accesibles a la exploración electromiográfica y resulta útil explorarlos, incluso más útil que la anamnesis y exploración física solas, como el nervio mediano, el cubital, radial, peroneal, tibial posterior, sural, etc. Otros sólo se pueden valorar mediante la anamnesis y la semiología, al no ser accesibles a la exploración electromiográfica. Otros nervios, aun siendo accesibles en parte a las técnicas neurofisiológicas descritas, es preferible y más fiable valorarlos con fines clínicos mediante la anamnesis y la exploración física, como el nervio femorocutáneo lateral o las raíces sensitivas, al no haber marcadores clínicos fiables con las técnicas neurofisiológicas disponibles, con una sensibilidad y especificidad demostradas fehacientemente.

TIPOS DE FIBRAS

Fibras: motoras, sensitivas y vegetativas.

Estructura: en troncos, fascículos y fibras. Todos ellos siguen trayectos ondulados y paralelos al nervio cuando éste no está estirado.

Tipos de fibras nerviosas:

A: mielinizadas, de nervios somáticos. Están en los nervios musculares o en los nervios cutáneos.

Nervio muscular, aferentes: grupo 1 (12-21 micras), grupo 2 (6-12 micras), grupo 3 (1-6 micras), grupo 4 (fibras C).

Nervio muscular, eferentes: motoneurona alfa, motoneurona gamma. Nervio cutáneo, aferentes: alfa (6-17 micras), delta (1-6 micras).

B: preganglionares mielinizadas de nervios autonómicos.

C: amielínicas de nervios somáticos o autonómicos.

sC: eferentes postganglionares de nervios autonómicos.

drC: aferentes de raíz dorsal y nervio periférico.

VAINAS DE LOS NERVIOS, GENERALIDADES

Diámetro crítico para la mielinización: 1-2 micras, común a mamíferos (Duncan, 1934)

Fibras no mielinizadas: una capa de células de Schwann, membrana basal y endoneuro (tejido conjuntivo) para varios axones.

Fibras mielinizadas: una célula de Schwann por axón. El núcleo abomba en el axón.

Las células de Schwann parecen un sincitio al microscopio óptico, pero se ven separaciones con el electrónico. Las incisuras de Schmidt-Lanterman probablemente previenen la rotura de los segmentos de mielina (Glees, 1943), porque al estirar la fibra las incisuras se abren.

Cuanto más grueso el axón, más gruesa es la capa de mielina (Buchthal y Rosenfalck, 1966).

El axón puede presentar constricción en los nodos de Ranvier (Glees, 1943).

ENDONEURO

El endoneuro es la cubierta de los axones. Posee capilares sanguíneos, pero no vasos linfáticos. Parece ser que no posee elastina. Las fibras siguen trayectos ondulantes en el endoneuro, por lo que también soportan así cierto estiramiento adicional.

La rotura de esta vaina puede ocasionar la aparición de efapsis.

Es posible que el endoneuro actúe de barrera a la difusión del potasio desde el espacio periaxonal al líquido extracelular (Seneviratne y Peiris, 1970).

Si se rompe el endoneuro la regeneración se vuelve caótica y aparece el neuroma. Sunderland, aparte de llamarlos neuromas, también los denomina nódulos, bulbos, fibrosis intraneural, o neuritis intersticial, en este último caso, cuando se trata de engrosamientos dolorosos, como ocurre con la parálisis cubital tardía (en la página 796 de su tratado sobre nervios periféricos), aunque más adelante (p. 800) Sunderland vuelve a denominar neuroma al engrosamiento por lesión del nervio en continuidad, sin sección, aunque sea doloroso. El neuroma consiste en una masa desorganizada de fibroblastos y células de Schwann.

La tumefacción indica lesión del endoneuro, indica lesión, al menos, de grado 3.

Neuromas en nervios no seccionados: que el perineuro esté intacto implica que se producirá un neuroma en forma de huso, por aumento de las cubiertas por fricción crónica. La fricción puede ser patológica: neuroma de Morton, nódulos en el ligamento inguinal en la meralgia parestésica, pulgar de los jugadores de bolos, etc.. En el estadio final de una gran colagenización pueden verse comprimidos los axones y producirse incluso degeneración walleriana.

Engrosamientos focales normales asintomáticos: son los engrosamientos “gangliformes” o “tumefacciones fusiformes” de los clásicos. Se producen por fricción crónica. Se encuentran, por ejemplo, en el nervio circunflejo, en la cara externa de la porción tendinosa superior de cabeza larga del bíceps (tal vez de ahí ese 25% de polifasia que se observa en el deltoides de personas por lo demás asintómáticas). Se encuentran también en el nervio mediano en la muñeca, en el nervio interóseo posterior en el antebrazo, en la rama terminal externa del nervio peroneo profundo en el tobillo (escafoides), etc. Pueden aumentar con la edad, por la probable fibrosis de la túnica media en relación con una endoteliosis de los vasa nervorum con el paso de los años.

PERINEURO

El perineuro es la cubierta de los haces, o fascículos. Los haces cambian a lo largo y se anastomosan. Está constituido por células mesoteliales y también por fibroblastos, colágeno, mastocitos y macrófagos. Termina a 1-1,5 micras de la unión neuromuscular (Saito y Zacks, 1969). Protege a las fibras. Hay más perineuro en las articulaciones. El perineuro es el probable responsable de la mayor parte de la resistencia de los troncos a la deformación y al estiramiento. A más haces, es decir, a más perineuro, más resistencia mecánica. Influye en la resistencia a la diseminación de la lepra.

Las raíces nerviosas carecen de vaina perineural, por éso, en las plexopatías por estiramiento traumático, los plexos braquial y lumbosacro se dañan sobre todo por la zona de las raíces.

La destrucción del perineuro conlleva la formación de los neuromas laterales.

EPINEURO

El epineuro constituye la cubierta de los troncos nerviosos. Los troncos están formados por: fibras, fascículos, tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervi nervorum. La menor proporción de epineuro (22%) se observa en el nervio cubital en la zona del epicóndilo interno del húmero. La mayor proporción (88%) en el nervio ciático en la región glútea. El porcentaje promedio oscila entre 30-75%. El porcentaje es mayor en las zonas de cruce de articulaciones, en general.

Es un tejido elástico: colágeno y elastina, en haces longitudinales. Hace posibles las ondulaciones y que se sigan cursos tortuosos. Por tanto, el estiramiento es posible hasta cierto punto sin dañar los fascículos, si no se supera el límite de elasticidad del epineuro y posteriormente el margen extra de elasticidad de los fascículos (perineuro). Esta elasticidad asegura la integridad durante movimientos cotidianos sin tensión anormal. El epineuro proporciona una matriz laxa para los fascículos.

VASOS SANGUÍNEOS Y NERVIOS DE LOS TRONCOS NERVIOSOS

El calibre de los vasos no es mayor que el de las arteriolas, excepto en los nervios mediano y ciático. Existe bastante constancia en los patrones anatómicos de irrigación entre individuos y entre ambos lados. Los vasos también presentan reserva de longitud (tortuosidad). Las arteriolas se disponen longitudinalmente por el epineuro y rara vez se anastomosan.

La disminución transitoria del aporte sanguíneo se acompaña de una lentificación de la velocidad de conducción nerviosa sin que se produzca lesión histológica.

El aporte depende del sistema autónomo y de la temperatura: se reduce por debajo de 35 grados centígrados.

Nervi nervorum: los troncos están inervados por fibras sensitivas y simpáticas.

PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS TRONCOS NERVIOSOS

Los nervios poseen un límite de elasticidad, según una relación lineal que sigue la ley de Hooke. Se sigue una curva con un punto crítico de ruptura. Tienen resistencia al estiramiento o tensión, a la compresión y a la fragmentación. Por tanto, presentan elasticidad, flexibilidad, dureza y tenacidad. La deformación depende de la velocidad de aplicación de la carga, algo importante en las plexopatías por estiramiento traumático.

El epineuro es resistente a la compresión y a la ondulación. El perineuro resiste la tracción (Sunderland y Bradley, 1961). De todos modos, en un estiramiento rápido los haces nerviosos empiezan a romperse ya antes de que lo haga el perineuro.

Las adherencias (menor movilidad), los cambios del tejido conjuntivo (menor elasticidad), las deformidades (mayor distancia para el nervio), y las suturas terminoterminales tensas disminuyen el umbral de resistencia al estiramiento.

Resistencia al estiramiento y a la compresión: cuantos más haces y más perineuro, mayor resistencia y menor lesión. Por ejemplo: la rama externa del ciático, una zona de lesión frecuente en relación con la colocación de una prótesis de cadera, se lesiona más que la interna, probablemente por estar formada por menos haces.

RELACIONES ANATÓMICAS

En su relación de superficie, el nervio cubital es más superficial en el codo, de ahí su mayor susceptibilidad a la lesión en esa zona.

En la relación con el hueso, donde la haya, el hueso ofrece una superficie tenaz sobre la que puede tener lugar una compresión nerviosa (en física tenaz es lo contrario de frágil, o quebradizo, y duro lo contrario de blando, o fácil de rallar).

En la relación con las articulaciones la tensión es mayor en la cara extensora. Los nervios están en su mayoría situados en la cara flexora de las articulaciones, donde están más protegidos.

El nervio ciático en la cadera y el cubital en el codo se sitúan en la cara extensora. Tal vez esta disposición peculiar se deba a la rotación filogenética de los miembros al adquirirse la bipedestación.

La luxación de una articulación puede afectar a un nervio cercano (nervio ciático, nervio circunflejo).

CURSO DEL NERVIO

El curso sinuoso que sigue un nervio implica que es más largo que la distancia que ocupa. El estiramiento elimina estas ondulaciones. El perineuro resiste el estiramiento hasta el límite de su elasticidad. Las bandas de tejido fibroso y los tabiques, al cambiar el curso, pueden influir en la patogenia de una neuropatía. Por ejemplo: el nervio cubital, al atravesar el tabique intermuscular medial, se inclina hacia atrás para situarse posterior respecto del epicóndilo interno del húmero.

Curso en espacios limitados: es importante, por ejemplo, en el caso del túnel carpiano.

GROSOR DEL NERVIO

El espesor del perineuro y del epineuro es mayor en las articulaciones (cara flexora), con la excepción del nervio cubital a la altura del epicóndilo interno del húmero (cara extensora). Además, el nervio cubital en el codo, aparte de ocupar la cara extensora, presenta en el codo pocos fascículos, cuando la norma general es que en una articulación los nervios presenten numerosos fascículos, que confieren mayor resistencia, y el nervio cubital también presenta relativamente menos epineuro en esa zona de manera característica.

Paquetes neurovasculares: la asociación de estas estructuras puede influir en la patogenia, por ejemplo, en el caso de producirse aneurismas, o varices.

DISPOSICIÓN DE LAS FIBRAS

Las más superficiales son más propensas a la compresión. Por ejemplo: personalmente se ha observado, en diversos casos clínicos, que en la compresión del nervio cubital en el codo se afectan más las fibras sensitivas que las motoras, dado que incluso puede haber afectación demostrable sólo de las fibras sensitivas, con indemnidad de las motoras, y en todos los casos en los que se ha observado que había afectación motora, por una compresión, había afectación sensitiva también.

VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

La velocidad de conducción depende de: el diámetro axonal, el diámetro total de la fibra, el espesor de la mielina, la estructura de la mielina y la longitud internodal (en las fibras en regeneración esta longitud es constante).

Una fibra gruesa conduce con mayor velocidad que una fina (Göthlin, 1907, 1017). La velocidad de conducción es proporcional al diámetro del “alambre”, “modelo pasivo de Lillie” (Lillie, 1925).

Las primeras electroneurografías motoras con objeto clínico, hechas a enfermos, las llevaron a cabo Hodes, Larrabee y German en 1948. Las primeras investigaciones de la conducción sensitiva datan de 1949 (Dawson y Scout) y con aplicación clínica desde 1958 (Gilliatt y Sears).

Las velocidades de conducción son menores en los lactantes, alcanzándose las cifras de los adultos entre los 2 y 4 años de edad.

La temperatura cutánea y las latencias sensitivas: Ahmed (1) se fía más de alcanzar los 34 grados centígrados, mejor que los 33 grados centígrados. Personalmente se ha observado que, una vez alcanzados los 33 grados centígrados, ya se vuelve la exploración fiable, pues no se han encontrado cambios significativos en las magnitudes de los parámetros a partir de esta temperatura, pero hay que hacerse eco de lo que ocurre en otros laboratorios.

Ahmed ha añadido algo importante, y que ya se había observado también personalmente: una vez calentado el miembro, hay que esperar 5 minutos al menos antes de ser fiables los resultados de las mediciones. Lo que se ha observado personalmente, sobre este detalle, en concreto, es que las amplitudes de las respuestas sensitivas siguen siendo las propias de temperaturas bajas, es decir, de amplitud y duración aumentadas, en las personas con temperaturas normales pero que acaban de entrar en calor tras venir de la calle en días fríos con los miembros fríos, y que al cabo de un rato se normalizan las amplitudes y las duraciones, minutos después de que lo haya hecho la temperatura del miembro. Ahmed ha observado algo similar pero para las latencias, encontrando una diferencia de 0,1 a 0,2 milisegundos en las latencias sensitivas a 34 grados centígrados transcurridos 5 minutos. Ahmed se pregunta si ésto es cierto también para otros parámetros, y ya se le puede comunicar a Ahmed que también parece ser cierto para la amplitud.

Con la mano fría, en sujetos sanos la latencia motora distal y la DLEPM pueden aparecer falsamente alteradas, mientras la DLEPS (véase posteriormente, en la explicación sobre el nervio mediano, que representan estas siglas) sigue siendo normal. En vista de estos hechos, en caso de ser necesario calentar las manos para hacer la electroneurografía, por ejemplo, si no es posible obtener la DLEPS en el caso de la exploración del nervio mediano, parece lógico recomendar el calentamiento de las manos durante al menos 10 minutos en este tipo de situaciones. Las manos se pueden calentar con agua caliente. Otras partes del cuerpo se pueden calentar con un secador del pelo (las manos, también).

La temperatura y la velocidad de conducción sensitiva: Buchthal ha encontrado que la velocidad baja 2 metros/segundo por grado entre 21 y 36 grados centígrados (2). McLeod ha encontrado que la velocidad baja de 2,4 a 2,8 metros/segundo por grado (3). Casey ha encontrado que la velocidad baja 1,2 metros/segundo entre 27,5 y 36 grados y 1,5 metros/segundo entre 23 y 27,5 grados (4).

Con la velocidad de conducción motora ocurre lo mismo que con la sensitiva al bajar la temperatura, que se lentifica.