MIOPATÍA

 

16. MIOPATÍA

HIPERTROFIA MUSCULAR, CAUSAS

Miopatía hipertrófica: se puede encontrar en el hipotiroidismo acusado de larga evolución, con debilidad y dolor muscular. Se conoce como síndrome de Hoffmann.

En el hipotiroidismo congénito existe también una forma de miopatía hipertrófica denominada síndrome de Debré-Hocher-Semelaigne, o “niño Hércules”, o niño hercúleo.

Acromegalia: hipertrofia muscular al comienzo de la enfermedad. Hipotrofia, debilidad proximal y astenia más adelante. En el electromiograma de los 2 casos clínicos vistos personalmente no se encontraron signos miopáticos en la fase de hipotrofia.

Ejercicio físico.

Espasticidad prolongada, crónica.

Fasciculaciones prolongadas. Se puede observar a veces, por ejemplo, en el gemelo de un lado en personas con fasciculaciones crónicas por radiculopatía S1 de ese lado.

Miotonía.

Hipertrofia muscular vera: la hipertrofia muscular verdadera parece ser que podría ser familiar; un solo caso (mujer) visto personalmente, en la que tras un seguimiento de 15 años no se ha encontrado otra causa para su estado, ni antecedente familiar, y que últimamente refería lo que podría interpretarse como claudicación muscular, aunque el balance muscular fue normal, ni parecía haber fatigabilidad tampoco; el electromiograma ha sido constantemente normal durante 15 años, a pesar de la hipertrofia, con trazados de reclutamiento en el bíceps braquial de 1 milivoltio y potenciales de unidad motora no “miopáticos”, de 6 a 12 milisegundos, sin signos de hipertrofia, es decir, potenciales de unidad motora de duración también normal; la biopsia, y el estudio genético y general también fueron normales; el estudio genético incluyó el SCN4A para canales de sodio y se descartaron ciertos tipos de miotonía o parálisis periódicas familiares; también presentaba una distrofia adiposa progresiva, y un gran desarrollo venoso, con congestión venosa desproporcionada con el grado de esfuerzo muscular llevado a cabo, lo que ha llevado a pensar si se trataría más bien de esto último, una mayor definición de la musculatura por la falta del panículo adiposo, en vez de una hipertrofia vera.

Síndrome Bruck-de Lange: hipertrofia muscular congénita, retraso mental y movimientos anormales).

SEUDOHIPERTROFIA MUSCULAR

La seudohipertrofia puede, o no, acompañarse de hipertrofia verdadera.

Distrofia de Duchenne: las madres portadoras de la enfermedad de Duchenne pueden presentar seudohipertrofia asimétrica de gemelos; en madres portadoras con confirmación genética es posible encontrar signos miopáticos en el electromiograma, por ejemplo, según experiencia propia en algún caso clínico, potenciales de unidad motora “miopáticos” en el músculo tibial anterior, menores de 6,8 milisegundos, así como un aumento de la sumación temporal en psoas.

Se puede observar seudohipertrofia en: distrofia de Becker, distrofia muscular de cinturas (rara), enfermedad de Pompe, miopatía amiloide seudohipertrófica, amiotrofia espinal a veces (1), enfermedad de Kennedy, distrofia miotónica tipo 2, etc.

Miopatía mitocondrial: la seudohipertrofia que se observa puede ser de deltoides, en vez de lo que típicamente se observa en diversas enfermedades neuromusculares que es la seudohipertrofia de pantorrillas.

Aumento del tamaño muscular: amiloidosis, cisticercosis, etc.

Aumento del tamaño muscular local: inflamación, calcio, rotura del tendón (la rotura del tendón del bíceps es relativamente frecuente, por ejemplo, en trabajadores de la construcción; el electromiograma del bíceps es normal en este caso si la lesión se limita a la rotura del tendón), atrofia desigual (amiotrofia espinal, distrofia muscular), neoplasia, miositis local, sarcoidosis y osificación ectópica.

No hay que confundir la hipertrofia muscular con la hipertrofia del miembro. Por ejemplo: en la angiomatosis osteohipertrófica, o síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber: hemangiomas en la médula espinal, con angiomas vasculares en el dermatoma, y con hipertrofia del miembro (el síndrome de Parkes-Weber consiste en angiomatosis osteohipertrófica y fibrilación auriculoventricular).

BIOPSIA DE MÚSCULO

Hay un 50% de cada tipo de fibra muscular, tipos 1 y 2, en el músculo normal, aproximadamente, con predominio del tipo 1 en los músculos tónicos y del tipo 2 en los músculos fásicos. Las fibras tipo 1 son iguales en varones y mujeres (+/- 60 micras). Las de tipo 2 son mayores en varones (+/- 50 y 70 micras en mujeres y varones). Las fibras del tipo 1 son más numerosas en los miembros inferiores, y las del tipo 2 más abundantes en los miembros superiores. Las células musculares, en función de las circunstancias, pueden cambiar de tipo.

En una biopsia muscular por miopatía las fibras del tipo 1 pueden ser más pequeñas que las del tipo 2 en: desproporción congénita de fibras, enfermedad de Krabbe, hipoplasia cerebelosa, síndrome alcohol-fetal, enfermedad de Pompe, enfermedad de Steinert, artritis reumatoide (algunos autores dudan de que sea cierto en este caso), leucodistrofia (2). En el resto de las miopatías, en general, suelen afectarse más las del tipo 2, o ambas por igual.

MIOPATÍAS CONGÉNITAS O ESTRUCTURALES

Se transmiten por herencia autosómica dominante o recesiva. Son menos acusadas, en general, que otras miopatías hereditarias. Suelen cursar con debilidad leve y no progresiva. El electromiograma es anormal. A veces presentan fallo respiratorio. Se trata de un grupo heterogéneo de enfermedades con debut clínico en los primeros meses de la vida: niño hipotónico al nacer o durante los primeros meses, debilidad sobre todo proximal, debilidad facial, puede haber paladar ojival, debilidad del cuello, oftalmoparesia y ptosis, dificultad para la toma y para ventilar, curso lentamente progresivo, o no progresivo. Alteraciones específicas en la biopsia muscular. Hay ya múltiples mutaciones genéticas descritas.

Diagnóstico diferencial de las miopatías congénitas con la distrofia muscular congénita (sin paresia facial, hipertrofia de gemelos, CK aumentada), distrofia miotónica congénita (diplejía facial, miotonía materna), miopatías metabólicas (visceromegalia), síndromes miasténicos congénitos (ptosis, oftalmoplejía, debilidad bulbar, paresia facial), atrofia muscular espinal, neuropatía hipomielinizante congénita, síndrome de Prader-Willi (hipotonía de predominio axial, ojos almendrados, manos y pies pequeños, alteración bulbar).

Tipos

1.Miopatía centronuclear: desde leve hasta grave, oftalmoplejía externa, debilidad en cinturas y nuca; posibles descargas miotónicas. Autosómica dominante, recesiva o recesiva ligada al cromosoma X (la ligada al cromosoma X, XLMTM, se denomina “miotubular”, con frecuencia es grave y sólo afecta a varones). Hay una forma por mutación del gen RYR1.

2. Desproporción congénita de fibras: atrofia de fibras tipo 1, deformidad esquelética, dismorfia, escoliosis y “contracturas”.

3. Miopatía nemalínica: con acúmulos de proteínas en forma de hilos (“nema” en griego); de leve a grave. Presentación clínica variable en el tiempo y en la extensión de los músculos afectados. Debilidad facial-oral-faringoglosa; deformidad esquelética, dismorfia; posible insuficiencia respiratoria. CK normal o ligeramente elevada. La de inicio precoz se denomina “miopatía nemalínica”, las formas del adulto se denominan “miopatía con rods” aunque sin relación con la hipertermia maligna.

También se observan “rods” en las miopatías por defectos del receptor de la rianodina, RYR1, que se denominan “miopatías rod-core”, y que son las que tienen que ver con el gen RYR1 sí se relacionan con la hipertermia maligna.

Se han descrito formas clínicas diversas de miopatía nemalínica o con rods: congénita grave, congénita intermedia, congénita típica, leve de inicio en la niñez, de inicio en la etapa adulta, formas atípicas, forma esporádica de inicio tardío (SLONM, con insuficiencia respiratoria, head drop, camptocornia y origen autoinmune), formas distales, etc. Se está rehaciendo la clasificación continuamente en función de los hallazgos en el análisis genético.

4. Miopatía de núcleos centrales: central core disease; posible afectación facial; hipertermia maligna; CK normal o elevada de 6 a 14 veces; debilidad desde leve, con mialgias, calambres, o claudicación muscular, hasta grave, con acinesia fetal; posible escoliosis, luxación de caderas, etc.; multiminicore (formas clásica, forma con oftalmoplejía externa, forma moderada con afectación de manos y forma neonatal grave); multicores; minicores (4).

5. Citoplasmic body myopathy: escoliosis.

6. Distrofia muscular congénita; cajón de sastre para la distrofia muscular congénita autosómica recesiva o esporádica. Cursa con hipotonía, “contracturas” y retraso psicomotor; incluye a la distrofia muscular congénita merosín positiva y a la distrofia muscular de Fukuyama (Japón).

La distrofia muscular congénita merosín positiva es autosómica recesiva. Caso clínico: recién nacido con hipotonía y atrofia muscular; en algunos islotes de músculo remanente se observó un trazado electromiográfico miopático, con aumento de la sumación temporal y disminución de la sumación espacial, y potenciales de unidad motora “miopáticos”, con duraciones menores de 5 milisegundos.

Las distrofias musculares congénitas son en su mayoría autosómicas recesivas. Comienzan en la infancia o en el periodo neonatal. Niño hipotónico, débil, con “contracturas”, escoliosis, dificultad para la toma, dificultad respiratoria, luxación de caderas, mayor o menor dificultad para adquirir y mantener la marcha, etc. Patrón distrófico en la biopsia muscular (degeneración fibroadiposa, necrosis y regeneración celular). Clasificación en permanente revisión, más aun con el advenimiento del análisis genético. Antiguamente se dividían en formas sin afectación del sistema nervioso central ni ocular y alfa-distroglicanopatías. Hoy se dividen en formas con merosina y sin merosina. Hay 3 grupos principales (5):

6.1. Formas con alteración de las proteínas ligadas a la matriz extracelular:

Distrofia con déficit primario de merosina, con mutación del gen LAMA2 para la laminina; miopatía, no suelen lograr la marcha, baja frecuencia de afectación cardíaca, CPK aumentada unas cinco veces, alteraciones en sustancia blanca en la resonancia, neuropatía periférica desmielinizante. El déficit parcial de proteína da formas leves, tardías y de presentación variable como en forma de miopatía de cinturas.

Distrofia tipo Ullrich por déficit del colágeno 6: 3 genes: COL6A1, 2 y 3; clínicamente se trata de un espectro continuo que va desde la miopatía de Ullrich, autosómica recesiva y más grave, hasta la miopatía de Bethlem, autosómica dominante y menos grave; incluye hiperqueratosis folicular y tendencia a formar queloides; la CPK puede ser normal; patrón “atigrado” en los músculos en la resonancia. Hay formas con mutaciones en los genes de la integrina.

6.2. Alfa-distroglicanopatías: formas con reducción de la glicosilación de los alfa-distroglicanos. Autosómicas recesivas. Se han identificado varios genes implicados. Algunas formas conllevan retraso psicomotor grave, epilepsia intratable, microcefalia, hipotonía, CPK elevada y cardiopatía. Amplio espectro clínico, desde formas más graves (síndrome de Walker-Warburg, enfermedad músculo-ojo-cerebro, distrofia de Fukuyama) hasta formas leves de inicio en el adulto (miopatía de cinturas 1C y 1D). Un mismo fenotipo puede tener un origen genético diverso, y una misma mutación genética puede asociarse a fenotipos diversos. Se distinguen varias formas desde el punto de vista fenotípico: síndrome de Walker-Warburg (forma congénita; agiria, lisencefalia, hidrocefalia, ausencia de cuerpo calloso, cataratas, microftalmia, afectación de cerebelo, etc.), síndrome músculo-ojo-cerebro (congénita, menos grave que el anterior, paquigiria, polimicrogiria, afectación del cerebelo, glaucoma, miopía, atrofia retiniana, cataratas, etc.), distrofia con afectación cerebelosa (congénita), distrofia con retraso mental (congénita), distrofia sin retraso mental (congénita), miopatía de cinturas con retraso mental (no congénita) y miopatía de cinturas sin retraso mental (no congénita).

6.3. Otras formas de distrofia:

Distrofias relacionadas con SEPN1: gen para la selenoproteína; debilidad axial, en cuello y tronco, head lag o dropped head, voz nasal, paresia facial, escoliosis, espina rígida, afectación del diafragma, lo cual hace recomendable el polisomnograma, hiperlaxitud de muñecas y manos, resistencia a la insulina; las “contracturas” obligan al diagnóstico diferencial con la distrofia de Emery-Dreifuss, la enfermedad de Pompe, las colagenopatías y formas con la espina rígida; patrón anatomopatológico heterogéneo; en la resonancia afectación selectiva del sartorio, músculo clave para el diagnóstico diferencial en etapas tempranas de miopatías con espina rígida que son las relacionadas con LMNA y con FHL1.

Distrofias relacionadas con LMNA: amplio espectro fenotípico que incluye la distrofia muscular de Emery-Dreyfuss y la distrofia muscular de cinturas tipo 1B. Debilidad axial, dropped head, debilidad distal; “contracturas” axiales precoces con espina rígida, retracción aquílea, codos, dedos, etc., puede llegar a adquirirse la marcha y perderse, afectación respiratoria, cardiopatía. Este amplio espectro fenotípico también incluye formas con alteraciones mitocondriales (CHKB); formas con defecto de dinamina 2 y formas con defecto en la teletonina.

DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

Están determinadas genéticamente

1. Distrofinopatías (enfermedades de Duchenne y Becker):

Distrofia muscular grave ligada al cromosoma X, enfermedad de Duchenne; afecta clínicamente a los varones porque las mujeres afectadas fallecen en el útero. No obstante, sí afecta clínicamente a las mujeres con el síndrome de Turner. Incidencia 30x100000; prevalencia 3x100000; debut 2-6 años. La enfermedad de Duchenne es del tipo benigno con afectación tardía del cuello en el 15% de los casos. Comienzo en la pelvis; ausencia de la marcha a los 12 años; exitus hacia los 22 años; posible oligofrenia; atrofias, cardiopatía. Seudohipertrofia de gemelos y seudohipertrofia asimétrica en madres portadoras. En madres portadoras con confirmación genética es posible encontrar signos miopáticos en el electromiograma, por ejemplo y, de acuerdo con observaciones personales en algún caso clínico, potenciales de unidad motora “miopáticos” en el músculo tibial anterior, menores de 6,8 milisegundos y aumento de la sumación temporal en psoas.

Distrofia muscular benigna ligada al cromosoma X, enfermedad de Becker; incidencia 3x100000; seudohipertrofia de pantorrillas, debut 5-25 años; variantes: miopatía del cuádriceps, síndrome calambres-mialgias, cardiopatía con miopatía subclínica; afecta a varones; comienzo de la clínica por la pelvis; ausencia de la marcha hacia los 50 años; no cursa con oligofrenia.

2. Distrofia muscular ligada al cromosoma X con “contractura” precoz, enfermedad de Emery-Dreyfuss; primera década; escapuloperoneal, posible afectación facial; autosómica dominante; Xq28; seudohipertrofia, no; miocardiopatía, sí.

3. Otras distrofias musculares ligadas al cromosoma X, Mabuy, McLeod:

Distrofia muscular tardía ligada al cromosoma X. Duchenne tardío o forma de Mabuy.

Forma de McLeod: acantocitosis, antígeno Kell, no se produce disminución de la fuerza, no se produce seudohipertrofia, es una forma subclínica.

4. Distrofia muscular rizomélica o de cinturas: autosómica recesiva o dominante, la seudohipertrofia es rara. Afecta a ambos sexos. Segunda-tercera década; comienzo por la región escapulohumeral o forma de Erb, comienzo pelvifemoral o forma de Leyden-Moebius. Algunos autores dudan de la existencia auténtica de estas dos formas de comienzo. No se produce afectación de la musculatura facial; es característico el aspecto en “brazo de Popeye” (el brazo relativamente menos voluminoso que el antebrazo); afecta a ambos sexos; comienzo hacia los 10-20 años por la cintura escapular y después afecta a la pelviana; aparecen “contracturas” tardíamente. Se conocen más de 20 subtipos, desde el punto de vista genético, de la distrofia muscular de cinturas (LGMD, limb girdle muscular dystrophy). La edad de comienzo de la enfermedad, así como su evolución, son impredecibles; en general, cuanto más tardío el debut más lenta la progresión. No hay afectación intelectual y puede haber afectación cardíaca.

5. Distrofia muscular facioescapulohumeral, forma de Landouzy-Dejerine: debut hacia la primera-tercera décadas; no se produce seudohipertrofia; puede ser asimétrica; miocardiopatía no se produce; autosómica dominante; 4q35; puede alcanzar a los miembros inferiores; hay formas infantiles acusadas o síndrome de Coats (se asocia a hipoacusia y retinopatía); la facies es típica (facies de Landouzy-Dejerine); incidencia: 0,4/100000; prevalencia: 6/100000; comienzo hacia los 10-15 años, afecta a la cara y a la cintura escapular, después a la pelvis.

6. Distrofia muscular escapuloperoneal: rara; ligada al cromosoma X (descrita por Emery-Dreyfuss) o autosómica dominante; posibilidad de afectación asimétrica, facial y de miocardiopatía; comienzo en la primera década.

7. Miopatías distales: raras; tipo 1, forma adulta tardía de Welander, autosómica dominante, con mayor afectación de los varones y de los miembros superiores; forma adulta tardía tipo 2, de Markesbery-Griggs-Udd, autosómica dominante, con mayor afectación de los miembros inferiores; forma adulta temprana afectando a los miembros inferiores, con el tipo 1 de Nonaka, el tipo 2 de Miyoshi y el tipo 3 de Laing; forma infantil, rara, autosómica dominante, comienzo hacia los 2 años. La cardiopatía es posible en las miopatías distales.

8. Miopatía ocular: ptosis unilateral, alteración de la mirada hacia arriba, posible ptosis bilateral, tercera década, herencia variable; electromiograma: signos miopáticos en las extremidades.

9. Distrofia muscular oculofaríngea: oftalmoplejía externa progresiva y disfagia; comienzo hacia la tercera-cuarta décadas; autosómica dominante; no se produce cardiopatía.

En un caso clínico visto personalmente de distrofia muscular oculofaríngea, confirmado genéticamente, se observaron signos miopáticos acusados en el músculo orbicular de los párpados. Presentaba ptosis bilateral importante y en el electromiograma el trazado fue interferencial, de 0,2 milivoltios, con aumento de la sumación temporal y potenciales de unidad motora “miopáticos”, de 2 a 3 milisegundos y de baja amplitud. También aparecieron signos EMG miopáticos leves en el deltoides, con aumento de la sumación temporal, trazado de contracción máxima completo de 1 milivoltio y potenciales de unidad motora “miopáticos”, con duraciones entre 4 y 5 milisegundos.

En otro caso clínico visto personalmente de distrofia muscular oculofaríngea, un paciente de 71 años presentó disfagia para líquidos y sólidos, hipofonía, debilidad muscular oculofaríngea con ptosis palpebral y oftalmoparesia. Sin antecedentes familiares. En el electromiograma se observaron descargas repetitivas de alta frecuencia en el primer interóseo dorsal de ambos lados, así como trazados simplificados de amplitud aumentada por los territorios radiculares C7 a T1 de ambos lados. En el orbicular de los párpados y en la lengua, en el músculo geniogloso bilateral, se observaron signos EMG miopáticos, con aumento de la sumación temporal y trazados de contracción máxima completos de amplitud baja. En el análisis genético se confirmó el diagnóstico de distrofia oculofaríngea con un 99% de sensibilidad y un 100% de especificidad. Destaca el hecho de haberse observado signos electromiográficos miopáticos en la lengua.

ENFERMEDADES MIOTÓNICAS

1. Síndrome de Lambert-Brody: poco frecuente. Autosómico dominante o recesivo. Se detecta una disminución de ATPasa. La miotonía empeora con el ejercicio.

2. Distrofia miotónica.

2.1. Distrofia miotónica tipo 1, enfermedad de Steinert. Autosómica dominante. La alteración está en el cromosoma 19. Incidencia: 13,5/100000. Prevalencia: 5,5/100000. Alopecia frontal, cataratas, retraso mental, afectación distal (pie caído, amiotrofia en manos), cardiopatía, facies típica, disfagia (50%), miotonía, etc. Puede debutar en forma de escápula alada (6). Es la miopatía hereditaria más frecuente. Se detecta algún caso nuevo todos los años.

Como presentan pie caído y amiotrofia distal (cuadro seudopolineurítico) en ocasiones son enviados a hacer un EMG para descartar, de entrada, una polineuropatía, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se de el caso.

En la enfermedad de Steinert se van a obtener en el EMG signos miopáticos, no neuropáticos. En esta enfermedad los signos miopáticos aparecen tanto en los músculos distales como en los proximales y los intermedios. Las descargas miotónicas, específicas del cuadro, pueden no aparecer en los niños pequeños y pueden desaparecer en los adultos en algún momento, no están presentes necesariamente durante todo el curso de la enfermedad, lo cual debe tenerse en cuenta para no descartar este diagnóstico en ausencia de las típicas descargas miotónicas crecientes/decrecientes.

Si una madre padece la enfermedad de Steinert existe un riesgo del 5% de que un hijo padezca una distrofia congénita, que cursa con facies “de tiburón” e hipotonía. La miotonía se suele empezar a detectar hacia los 5 años. La madre con un hijo enfermo supone un riesgo del 30% para otro hijo.

2.2. Distrofia miotónica tipo 2: síndrome Mox-Pox. Enfermedad de Thornton-Griggs-Moxley. Distrofia miotónica atípica: enfermedad rara, con comienzo en la cuarta o quinta décadas de la vida, que cursa con calvicie, cataratas, bloqueo cardíaco, facies miotónica, esternocleidomastoideos pequeños, miotonía clínica (no aparece el fenómeno miotónico, pero sí miotonía con la percusión), debilidad proximal (no distal) y seudohipertrofia de pantorrillas. En el EMG: descargas miotónicas y signos miopatícos. Al microscopio: sin fibras en anillo (7).

3. Enfermedades de los canales iónicos. Canalopatías con afectación musculoesquelética: incluyen las enfermedades miotónicas hereditarias, antes clasificadas entre las distrofias, y las parálisis periódicas, antes clasificadas entre las miopatías metabólicas. Diagnóstico diferencial con las parálisis periódicas secundarias, por ejemplo, la secundaria a tirotoxicosis.

Canales de cloro; de esta miotonía congénita hay cuatro tipos: 1, fluctuante; 2, de Thomsen (afecta a los ojos); 3, levior; y 4, de Becker (recesiva).

Miotonía congénita, enfermedad de Thomsen: enfermedad autosómica dominante. Debut clínico a cualquier edad. Prevalencia 4/100000. Alteración en los canales del cloro. Clínicamente: aspecto hercúleo. Empeora con el frío. Presentan calambres. Riesgo de hipertermia maligna.

Miotonía congénita de Becker: autosómica recesiva. Prevalencia: 2/100000. Debuta hacia los 4-12 años, más tarde que la de Thomsen. Hipertrofia muscular al principio de la enfermedad e hipotrofia al final. Miotonía congénita también. Y tambien es una enfermedad de los canales iónicos del cloro.

Canales de sodio, tres tipos: 1, parálisis periódica hiperpotasémica, o adinamia episódica hereditaria de Gamstorp, con o sin miotonía, con paramiotonía (empeora con el ejercicio y el frío, lo cual es paradójico en una miotonía; afecta a los párpados); 2, paramiotonía congénita de Von Eulemburg; 3, miotonía de los canales de sodio (dos tipos: fluctuans y permanens).

Adinamia hereditaria episódica o de Gamstorp: autosómica dominante; rara; cursa con miotonía e hiperpotasemia.

Paramiotonía congénita de Von Eulenburg: autosómica dominante, rara; prevalencia: 0,4/100000; los calambres y la parálisis empeoran con el frío y con el ejercicio (miotonía paradójica, al contrario que otras miotonías congénitas, que mejoran con el ejercicio); pueden estar más afectados la lengua y las manos; la miotonía puede ser breve y la debilidad durar días; hipertrofia muscular en el 30%; posible miotonía paradójica; es una enfermedad de los canales iónicos del sodio.

Canales de calcio, dos tipos: parálisis periódica hipopotasémica y parálisis periódica hipopotasémica secundaria a: tirotoxicosis, hiperaldosteronismo primario, intoxicación con regaliz, diuréticos, acidosis tubular renal, síndrome de Sjögren, enfermedad de Fanconi, síndrome de Schwartz-Jampel con actividad continua de la unidad motora, hipertermia maligna, recuperación de un coma diabético, celiaquía, ureterocolostomía bilateral, etc.

Síndrome de Cavaré-Romberg, o síndrome de Westphal, o de Cavaré-Westphal-Romberg: parálisis hipopotasémica intermitente familiar. Autosómica dominante. Segunda década. En algunas referencias aparece por error como hipocalcémica, en vez de hipopotasémica, probablemente por transcripción errónea de la palabra “hipocalémica”, sinónimo de hipopotasémica y que se parece a “hipocalcémica”, o también porque la parálisis hipopotasémica es una enfermedad de los canales del calcio; téngase en cuenta que la hipocalcemia se relaciona con tetania, no con parálisis periódica.

En un caso clínico visto personalmente de parálisis periódica hipopotasémica hereditaria, confirmado genéticamente, la paciente, una joven de 13 años, presentó pie caído bilateral tras una ingesta excesiva de glúcidos, con claudicación muscular al caminar. En el electromiograma no se observó actividad denervativa-reinervativa ni signos miopáticos, únicamente se observaron los trazados de contracción máxima en los músculos afectados simplificados en correlación y en proporción con la pérdida de fuerza (4/5); tampoco se observaron alteraciones en la conducción motora por los nervios peroneales.

Otras canalopatías de los canales de calcio con afectación neurológica: ataxia espinocerebelosa tipo 6; ataxia episódica tipo 2; migraña hemipléjica familiar; síndrome oculocerebrorrenal de Lowe (tubulopatía proximal, afecta a varones, retraso mental, alteraciones en el electroencefalograma, anomalías oculares y neurológicas).

Canales de potasio: síndrome de Andersen-Tawil, con parálisis periódica, arritmias ventriculares y anomalías en el electrocardiograma en el intervalo QT o QTU. También presentan rasgos dismórficos, incluyendo talla baja e hipertelorismo. Debuta clínicamente en la infancia. Autosómico dominante. Puede presentarse como miopatía en la edad adulta, e incluyendo hipertrofia o seudohipertrofia de las pantorrillas en la infancia. Puede haber pérdida progresiva de fuerza durante años, fluctuación de la fuerza durante el día y ataques de debilidad bruscos (8). Electromiograma miopático, con mejoría del electromiograma, por ejemplo, de la amplitud del CMAP, tras el tratamiento con acetazolamida.

El electromiograma en las enfermedades de los canales iónicos (9) (10):

En la miotonía del canal de cloro recesiva la amplitud del CMAP (compound muscle action potential) cae con el ejercicio, con rápida recuperación a temperatura normal, pero este patrón (patrón 2 de Fournier) también se observa en la dominante y en la distrofia miotónica 1 y 2. En la miotonía congénita recesiva el enfriamento no cambia este patrón.

En la miotonía congénita dominante la caída del CMAP puede que sólo se vea con el enfriamiento.

A veces en la miotonía congénita el CMAP es normal, como ocurre en la miotonía del canal de sodio (patrón 3 de Fournier).

En la paramiotonía el CMAP cae con el ejercicio (patrón 1 de Fournier) o con ejercicio y frío.

En las miotonías del canal de sodio el único hallazgo suele ser la miotonía (y tambien en algunos casos de miotonía congénita dominante).

No hay una prueba electromiográfica descrita por ahora para la distrofia miotónica tipo 2.

Los párpados se afectan con miotonía con más frecuencia en la paramiotonía y en la miotonía del canal de sodio.

4. Otras miotonías: miopatía centronuclear, exposición a 20-25 diazocolesterol y desenmascaramiento de una miotonía por betabloqueantes.

MIOPATÍAS METABÓLICAS CONGÉNITAS

En su mayoría autosómicas recesivas. Mialgias, calambres, claudicación muscular, debilidad muscular con o sin afectación de los órganos: corazón, hígado, cerebro. Alteración del equilibrio ácido-base. Aumento de CPK. Mioglobinuria.

1. Miopatías mitocondriales: el trastorno del metabolismo de los lípidos, de la oxidación de los ácidos grasos, puede deberse a un déficit de carnitina-palmitol-transferasa 2 o a un déficit de acil-CoA deshidrogenasa. Otros problemas mitocondriales son el síndrome de Kearns-Sayre, epilepsia mioclónica con ragged red fibers, y la oftalmoplejía externa progresiva. Se produce afectación muscular, sistémica, o ambas. En el caso de tratarse de una alteración de las enzimas de la cadena respiratoria la presentación posible es variopinta. En caso de tratarse de un déficit de carnitina, autosómica recesiva, la presentación se produce hacia los 12-38 años, en cinturas, con mialgias, mioglobinuria, polineuropatía, fallo respiratorio y, en el electromiograma, patrón EMG de miopatía inflamatoria, de neuropatía o de ambas. Puede ser secundaria al consumo de valproato.

En un caso clínico de miopatía mitocondrial visto personalmente, confirmado genéticamente y ya de larga evolución al acudir a la consulta, en la tercera década de la vida, el paciente presentaba importante hipotrofia muscular, sobre todo en los miembros superiores, en brazo y antebrazo principalmente, con llamativa seudohipertrofia del deltoides (no de las pantorrillas) y signos EMG miopáticos acusados en todos los músculos explorados. También presentaba en las manos descargas miotónicas o seudomiotónicas, resultando difícil discernir si eran miotónicas o seudomiotónicas, pues algunas de las descargas repetitivas de alta frecuencia eran claramente seudomiotónicas mientras que otras parecían miotónicas, y, en todo caso, eran abundantes. Presentaba también el fenómeno miotónico desde el punto de vista clínico, con apertura lenta y dificultosa de la mano tras apretar el puño, que en un primer momento había hecho pensar en una distrofia miotónica, al presentar el paciente calvicie frontal además.

2. Glucogenosis: afectación sistémica, miopatía, o ambas.

Se citan a continuación las glucogenosis en las que parece ser que hay mayor afectación muscular. En el resto de las glucogenosis es poco probable que se solicite un electromiograma, al ser rara la miopatía.

Tipo 2 o enfermedad de Pompe: alfa 1,4 glucosidasa. Déficit de maltasa ácida. Autosómica recesiva. Alteración del almacenamiento lisosomal con acumulación de glucógeno. Debilidad muscular y retraso mental. Poca supervivencia en la lactancia. Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Werdnig-Hoffmann. Hay diversos subtipos, una forma infantil grave, la forma de Hers menos grave, la forma juvenil o del adulto joven, la forma asintomática, etc. En la enfermedad de Pompe aparecen cardiopatía y macroglosia. La forma del lactante es grave. La forma infantil se presenta con seudohipertrofia y exitus en la segunda-tercera décadas. La forma del adulto incluye afectación de las cinturas pero no en la región facial y aparece miotonía en el electromiograma, a veces sólo en la musculatura paravertebral. Hay diversas formas de presentación: debilidad proximal simétrica, debilidad de cinturas, debilidad escapuloperoneal e incluso debilidad distal (11). Caso clínico: paciente varón, de 71 años, con enfermedad de Pomple; en el EMG de cintura pélvica (psoas, sartorio) se observaron signos EMG miopáticos leves: no se observó actividad patológica en reposo, los trazados fueron completos de 1 mV, sin aumento de la sumación temporal, pero se observaron PUM “miopáticos”, con duraciones entre 4,5 y 5 ms. El electromiograma en la enfermedad de Pompe en niños pequeños es similar al electromiograma en la enfermedad de Werdnig-Hoffmann, debido a los depósitos en las astas anteriores medulares en la de Pompe. En niños mayores el electromiograma es miopático, con mayor afectación proximal.

Tipo 3 o enfermedad de Cori-Forbes: autosómica recesiva; tercera-cuarta décadas, miopatía. Diagnóstico diferencial con la enfermedad de la motoneurona a veces. Miopatía leve en adultos.

Tipo 4 o enfermedad de Andersen: puede haber miopatía.

Tipo 5 o enfermedad de McArdle: autosómica recesiva o dominante. Lactante: grave; infantil: moderada; adulto: leve. Déficit de miofosforilasa. Dolor muscular y rigidez con el ejercicio físico vigoroso, que mejora con el descanso (fenómeno del “segundo aliento”) y también hay mejoría con el consumo de azúcar. Si persiste el esfuerzo hay dolor, hinchazón y mioglobinuria. Aumento de CK. No se produce aumento del lactato x 3 o x 5 tras 1 minuto de ejercicio anóxico. Debuta con más frecuencia en la adolescencia o en la infancia tardía. La atrofia muscular aparece lenta y progresivamente. Cursa con hipotonía, contractura muscular verdadera, etc. Diagnóstico diferencial con el déficit de fosfofructoquinasa (enfermedad de Tarui o tipo 7). En los tipos 5 y 7 se produce mioglobinuria. Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Brody (déficit de ATPasa en el retículo sarcoplásmico). Electromiograma: miopático. A pesar de su rareza, personalmente se han visto 3 familias con varios casos clínicos en las cuales el diagnóstico definitivo fue de enfermedad de McArdle. No presentaban debilidad muscular generalizada, sino claudicación de un grupo muscular concreto tras un ejercicio físico moderadamente intenso concreto, con recuperación posterior. Por ejemplo: debilidad de los músculos flexores del codo tras cargar la bolsa de la compra desde la tienda, o de los extensores de miembro inferior tras subir 3 plantas de un edificio. En el electromiograma de estos pacientes se encontraron signos miopáticos en el trazado de reclutamiento, con un trazado de contracción máxima completo, de amplitud baja y con la sumación temporal aumentada y potenciales de unidad motora “miopáticos”, así como actividad patológica en reposo en forma de fibrilaciones y ondas positivas, en los músculos más afectados.

Tipo 7 o enfermedad de Tarui: déficit de fosfofructoquinasa. Debilidad, contractura dolorosa, mioglobinuria, epilepsia, ceguera cortical, opacidades corneales. No hay fenómeno del “segundo aliento” para la claudicación muscular, que además empeora con el consumo de azúcar. No aumenta el lactato. Sí aumenta la CPK. Diagnóstico diferencial con el tipo 5. Electromiograma: normalmente sin hallazgos de interés.

Las otras glucogenosis, en las que la afectación muscular parece ser que no es relevante, son: tipo 0, tipo 1 o de Von Gierke, tipo 6 o de Hers, y tipo 8 (ligada al X; diagnóstico diferencial con el tipo 5). Parece ser que hay afectación muscular en los tipos 13 y 14.

3. Parálisis periódicas: en la actualidad aparecen ya clasificadas como enfermedades de los canales iónicos y acaban de reseñarse más arriba.

4. Miopatía amiloide seudohipertrófica: paresia, aspecto hercúleo, macroglosia y posible seudohipertrofia.

5. Miopatía por déficit de xantinooxidasa. Trastorno del metabolismo de la purina. Xantinuria, urolitiasis.

MIOGLOBINURIA

Miopatía necrótica: rabdomiolisis generalizada y mioglobinuria. Riesgo de necrosis tubular renal, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, shock y coagulación intravascular diseminada. Patrón miopático en el electromiograma.

Causas de miopatía necrótica

Hipopotasemia crónica, toxoplasmosis, triquinosis, polimiositis, sarcoidosis, paraneoplásica, alcohólica, emetina, betabloqueantes, clofibrato, estatinas, drogas, tóxicos (las estatinas son la causa más frecuente), autoinmunidad, neoplasias, VIH (12), síndrome del paciente “crítico”, etc.

Síndrome de Meyer-Betz o mioglobinuria paroxística recurrente familiar. Mioglobinuria paroxística, tras la práctica de ejercicio físico (50% de los casos), calambres, debilidad, orina mioglobinúrica, oligoanuria, dolor abdominal, fiebre, shock y aumento de la mioglobina sérica.

Glucogenosis.

Enfermedades del metabolismo lipídico.

Insuficiencia hepática.

Herida contusa.

Esfuerzo muscular excesivo, por ejemplo, en el síndrome pretibial empeorado por una miositis previa, vírica o de otra causa, como pueda ser el caso de la gripe.

Infarto muscular extenso.

Polimiositis idiopática y vírica, por ejemplo, por el virus de la gripe. Puede asociarse, por ejemplo, al síndrome pretibial hasta conseguir desencadenar la mioglobinuria en este caso.

Toxinas marinas: serpiente de mar de Malasia, pescado envenenado con residuos de resinas o enfermedad de la bahía de Haff en Konigsberg.

Miopatía alcohólica.

Trastornos de la glucolisis muscular.

Hipertermia maligna, hiperpirexia maligna. Succinilcolina, halotano, etc. Mioglobinuria, convulsiones, etc. La miotonía supone un factor de riesgo en este caso.

MIOPATÍAS ENDOCRINOLÓGICAS

Resistencia a la vitamina D: un caso clínico visto personalmente, con signos miopáticos en el electromiograma.

Hiperparatiroidismo primario: letargia, depresión, función mental alterada, coma, debilidad, miopatía proximal e hipotonía.

El hipoparatiroidismo también se asocia a miopatía.

Hipotiroidismo, enfermedad de Gull: lentificación de las funciones intelectuales, ataxia cerebelosa, depresión, paranoia, ceguera nocturna, sordera, reflejo aquíleo “majestuoso” (lentificación de la fase de recuperación), depilación en la cola de las cejas, intolerancia al frío, estreñimiento, lentificación de los movimientos, síndrome seudomiotónico (las descargas seudomiotónicas en el electromiograma en las miopatías son características del hipotiroidismo -y de la polimiositis-), aumento de la CPK y miopatía de cinturas con signos electromiográficos miopáticos (en el hipertiroidismo también sucede ésto). Miopatía hipertrófica: se produce en el hipotiroidismo severo, de larga evolución, con debilidad y dolor muscular. Síndrome de Hoffmann. En el hipotiroidismo congénito existe también una forma de miopatía hipertrófica denominada síndrome de Debré-Hocher-Semelaigne: “niño Hércules” o niño hercúleo. Cretinismo: temblor, espasticidad, incoordinación y retraso mental. En el hipotiroidismo es frecuente la polineuropatía, sobre todo la de predominio desmielinizante, según observaciones personales. También aumenta el riesgo de las neuropatías por atrapamiento, posiblemente por lentificación de la reparación nerviosa, como en la diabetes. Coma mixedematoso: hipotiroidismo, anciano e invierno. Espontáneo o precipitado por el frío, infección, insuficiencia respiratoria, intoxicación acuosa, hipoglucemia, traumatismos y narcóticos; coma e hipotiroidismo, con hipotermia, disminución de secreción acuosa, hiponatremia dilucional y trastornos ventilatorios.

Hipertiroidismo, enfermedad de Graves-Basedow: tiroiditis autoinmune; nerviosismo, irritabilidad, inestabilidad emocional, temblor fino, hiperreflexia, fatigabilidad y miopatía proximal. La debilidad puede ser el único signo de la enfermedad. El hipertiroidismo puede producir corea.

Síndrome de Cushing, miopatía cortisólica: sobre todo proximal y en los miembros inferiores. En su primera fase, en la que ya hay signos clínicos de miopatía por alteración del metabolismo muscular pero probablemente todavía sin degeneración anatómica de fibras musculares, el electromiograma de manera característica suele ser normal. Si la miopatía progresa, y probablemente en correlación con una degeneración de fibras comprobable ya al microscopio (otro hecho hipotético que requeriría una investigación al respecto), el electromiograma se hace ya positivo para miopatía, incluyendo los signos de destrucción de fibras: actividad patológica en reposo en la forma de fibrilaciones y ondas positivas, etc. Síndrome depresivo, manía, estados confusionales, alucinaciones, ideas delirantes y alteraciones de conciencia. Parte de los pacientes con este síndrome presentan rasgos psicóticos, por lo que el trato clínico requiere una especial seriedad, tacto, paciencia y prudencia (lo mismo se aplica a otros pacientes con frecuencia aquejados de una encefalopatía, como los que padecen lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, corticoterapia crónica o reciente, síndrome de Sjögren, etc.).

Otros: postadrenalectomía, hipopotasemia por síndrome de Conn, enfermedad de Addison, alteraciones en la hipófisis, etc.

MIOPATÍAS TÓXICAS

Miopatía y estatinas: las estatinas producen desde mialgias hasta rabdomiolisis acusada. La miotoxicidad es autolimitada, pero en ocasiones se desarrolla también una miopatía necrotizante autoinmune asociada con estatina (SANM), aparte de la relacionada con la acción tóxica directa, con anticuerpos anti 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMGCR), que es la diana farmacológica de las estatinas. Estos anticuerpos pueden aparecer en la miopatía autoinmune sin consumo de estatinas y no aparecen en la mayoría de los pacientes expuestos a estatinas, incluyendo aquellos pacientes con intolerancia autolimitada. Por tanto, la presencia de anticuerpos permite distinguir una intolerancia autolimitada al fármaco de la miopatía autoinmune, en pacientes expuestos a estatinas (13). La miopatía por estatinas se observa cada vez con mayor frecuencia. Las estatinas han adelantado a los corticoides y son ya la causa más frecuente de miopatía en este momento, habiendo adelantado ya a los corticoides, que son ahora la segunda causa más frecuente de miopatía detectada en este laboratorio de EMG, la tercera es la polimiositis autoinmune. Se ven varios casos nuevos cada semana. Será interesante ir conociendo también las asociaciones con otros fármacos, que podrían empeorar esta miopatía; se sospecha, por ejemplo, de la asociación entre estatina y etosuximida. Tras la retirada de las estatinas, los signos miopáticos siguen apareciendo en el electromiograma durante meses, aunque con mejoría lenta y progresiva. Caso clínico: paciente de 47 años, con poliomielitis crónica desde la infancia e importante atrofia asimétrica en los 4 miembros, que acudió a consulta por pérdida progresiva de fuerza muscular durante el último mes. Se le pidió un EMG ante la sospecha de síndrome postpoliomielítico. En el EMG se encontraron signos neurógenos crónicos en todos los músculos explorados en los 4 miembros, más acusados cuanto mayor grado de hipotrofia múscular, llegando a la ausencia de registro EMG en los músculos ya atrofiados y fibrosados. Se quejaba de disfagia, por lo que se exploró la lengua, encontrándose de manera inesperada signos EMG objetivamente miopáticos (trazados EMG con la sumación temporal aumentada y PUM “miopáticos”). Reinterrogando al paciente se le preguntó si había estado tomando estatinas, la causa más frecuente de miopatía en la actualidad, a lo que respondió que sí, y que la debilidad muscular progresiva no había tenido lugar durante el último mes, sino durante los tres últimos meses, durante los cuales había estado probando diversas estatinas para bajar el colesterol, pero que había tenido que ir dejándolas una tras otra al producirle debilidad muscular. La conclusión es que se trataba de una miopatía por estatinas, en un paciente con una poliomielitis crónica, en el que sólo se detectaban los signos EMG miopáticos en la lengua.

El etilismo también produce miopatía tóxica con relativa frecuencia. Se ha relacionado con la hipopotasemia crónica.

Algunas sustancias relacionadas con la miopatía tóxica: ácido nicotínico, bezafibrato, clofibrato, ciprofibrato, fenofibrato, gemfibrozil, atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina, entecavir (análogo de nucleósido utilizado en la hepatitis B crónica).

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

Diagnóstico diferencial con la esclerosis lateral amiotrófica de comienzo proximal.

Este apartado incluye enfermedades reumatológicas, como polimiositis, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, polimialgia reumática, síndrome de Hughes, miositis con cuerpos de inclusión, medicamentos, virus como el de la gripe, el de la hepatitis C, etc.

Piomiositis multifocal

Abscesos múltiples por infección bacteriana en inmunodeprimidos, diabéticos, pacientes con neoplasia, procesos reumatológicos, traumatismos, etc. Estafilococo áureo, estreptococos, etc. Electromiograma similar al de otras miopatías inflamatorias (14).

Artritis reumatoide

Entre sus manifestaciones clínicas incluye la debilidad y atrofia de la musculatura esquelética, con atrofia de fibras y necrosis. La subluxación atlantoaxoidea puede provocar compresión medular.

Los antipalúdicos pueden causar retinitis pigmentaria. Es posible que el clínico indique la realización de un electrorretinograma en estos casos; hasta el momento, según experiencia propia, no se ha detectado ningún paciente a tratamiento con antipalúdicos con alteración en el electrorretinograma entre los explorados con esta indicación. Los antipalúdicos pueden causar miopatía y neuropatía.

La atrofia muscular en la artritis reumatoide se debe a una combinación de desuso, neuropatía y miopatía, cada una de las cuales se puede categorizar y cuantificar por separado mediante un electromiograma (15).

Es posible la mononeuropatía múltiple, con múltiples bloqueos sensitivomotores, tras un tratamiento con infliximab, un anticuerpo monoclonal antifinflamatorio, en el curso de una artritis reumatoide, se denomina síndrome de Lewis-Sumner. Mejora con inmunoglobulinas. Es un proceso anti GM1 negativo. Este hallazgo tiene que ver con la variabilidad fenotípica de la neuropatía inducida por anti-TNFa, los inhibidores del factor de necrosis tumoral utilizados como antiinflamatorios (16). El síndrome de Lewis-Sumner es una neuropatía sensitivomotora desmielinizante multifocal disinmune que podría ser considerada como una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), con afectación asimétrica de los nervios medianos y cubitales, que plantea el diagnóstico diferencial con los síndromes de atrapamiento y las vasculitis. Puede haber afectación también de los miembros inferiores y de los pares craneales. El curso puede ser progresivo o remitente. Las alteraciones electromiográficas pueden estar limitadas a los puntos de bloqueo (diferencia con la CIDP).

Polimiositis

Los músculos que más se afectan son: paraespinal, 91%; psoasilíaco, 86%; deltoides, 83%; bíceps braquial, 66%; infraespinoso, 64%; dorsal ancho, 64%; glúteo medio, 55%; tríceps, 42%; recto femoral, 38%; tibial anterior, 30%; vasto interno, 20%; primer interóseo dorsal, 7% (17).

Pueden estar afectados otros órganos (corazón, piel, intestino, pulmón). Puede cursar con miopatía necrotizante.

Una clasificación de las miopatías inflamatorias idiopáticas las divide en: polimiositis, dermatomiositis, miositis con cuerpos de inclusión, miositis inespecífica y miopatía necrotizante inmunomediada.

El diagnóstico diferencial incluye a las distrofias musculares, las miopatías endocrinológicas y tóxicas, etc.

Clínica de la polimiositis: debilidad muscular proximal y del cuello: 100%; debilidad muscular generalizada: 50%; dolor e inflamación muscular: 50%; alteraciones cutáneas: 66%; fenómeno de Raynaud: 33%; rigidez articular: 25%; reflejos: débiles, normales o vivos. CPK: elevada en la fase aguda; electromiograma: característico en la fase aguda.

Etiología: idiopática, asociada a dermatomiositis, asociada a colagenosis, paraneoplásica (16%).

En el electromiograma se observa abundante actividad denervativa, incluyendo las características descargas seudomiotónicas, que, en ocasiones, son el único hallazgo patológico en el electromiograma, sobre todo en fases iniciales de la enfermedad. Los trazados de reclutamiento son “miopáticos” y los potenciales de unidad motora son “miopáticos” y con polifasia inestable.

Caso clínico: paciente ingresada por dolor muscular de una semana de evolución. Presentaba una CPK elevada, disminución de la fuerza apreciable en el bíceps braquial solamente, y reflejos musculares profundos normales. En el electromiograma el único hallazgo fue la presencia de descargas seudomiotónicas en la musculatura paravertebral, sin otros signos miopáticos en los paravertebrales ni en los otros músculos explorados: deltoides, bíceps braquial, tríceps braquial, psoas, cuádriceps, tibial anterior, etc.

Caso clínico: paciente con debilidad de cinturas; presentó en el EMG signos electromiográficos miopáticos y descargas seudomiotónicas en el deltoides, pero no en el psoas.

Caso clínico: paciente ingresada en la UCI por debilidad muscular aguda de dos días de evolución a la que se le pidió un electromiograma para descartar síndrome de Guillain-Barré; las conducciones motoras fueron normales, así como el electromiograma en piernas y pies. En cambio, se encontraron en psoas y deltoides, no así en otros músculos, descargas seudomiotónicas y signos miopáticos compatibles con el debut de una polimiositis.

Miositis con cuerpos de inclusión

La camptocornia, o “marcha de dromedario”, ha sido descrita en este cuadro cuando la miositis afecta a la musculatura paravertebral. La miositis con cuerpos de inclusión tiene una presentación clínica heterogénea que puede incluir disfagia. Recientemente se ha descrito la diplejía facial (18). Recientemente se ha planteado el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Pompe (19).

Caso clínico: paciente, varón, de 55 años, con miositis con cuerpos de inclusión y artritis reumatoide. Presentó en el EMG actividad denervativa en la músculatura proximal de ambos miembros superiores e inferiores, con fibrilaciones, ondas positivas y descargas seudomiotónicas; los trazados EMG de máxima contracción estaban ya simplificados en los músculos más débiles (v.g., deltoides), sin reducción de su amplitud; en músculos menos débiles (v. g., supinador largo) los trazados de máxima contracción eran completos y de amplitud disminuida (amplitudes de 0,4 a 0,6 mV), reflejando estos hechos la transición del patrón EMG miopático en los músculos menos débiles al patrón EMG seudoneurógeno en los más débiles, debida a la cronicidad del proceso; Los PUM presentaban un aumento de la polifasia larga inestable en la musculatura proximal de los miembros superiores, alcanzando duraciones de 20 ms, como en la enfermedades de la neurona motora, pero sin el aumento de las amplitudes de los PUM característicos de éstas.

Miopatía por síndrome paraneoplásico

Polimiositis y miopatía necrotizante. Debilidad proximal de rápida progresión, disfagia, disnea y neoplasia de pulmón.

Miopatía-miositis secundaria a la enfermedad de injerto contra huésped crónica por alotransplante hematopoyético: miopatía-miositis subaguda y progresiva de cinturas, con ptosis palpebral, pero sin fatigabilidad ni diplopia. Jitter sin anomalías (20).

Está descrita la miositis de los músculos extensores del cuello en el síndrome de la cabeza caída o “dropped head syndrome”, con respuesta a la corticoterapia (21).

Otras causas del síndrome de la cabeza caída, aparte de la miositis: miopatías diversas (miopatía mitocondrial, déficit de carnitina, miopatía congénita, distrofia facioescapulohumeral, síndrome de Cushing, miopatía hipotiroidea, etc.), enfermedad de la neurona motora (esclerosis lateral amiotrófica, síndrome postpolio, etc.), enfermedad de Parkinson, miastenia gravis, hipotiroidismo, polineuropatía inflamatoria crónica, debilidad extrema por causas diversas, idiopática, etc.

Esclerodermia

se ha descrito atrofia por desuso, miopatía sin aumento de enzimas, miositis con aumento de enzimas, debilidad proximal, etc. Personalmente se ha observado en algún caso atrofia muscular con poca actividad muscular en el electromiograma, desde ausencia de actividad motora voluntaria hasta trazados simplificados de amplitud normal, pero sin signos electromiográficos miopáticos ni neuropáticos en los potenciales de unidad motora, ni actividad patológica en reposo, en los casos vistos hasta ahora.

Síndrome de Hughes (síndrome antifosfolípido) asociado al lupus eritematoso sistémico

Un caso clínico visto personalmente: la paciente presentaba clínica y signos electromiográficos miopáticos moderados.

MIOPATÍA DEL ENFERMO “CRÍTICO” O GRAVE, SÍNDROME DEL PACIENTE “CRÍTICO”

Descrito por MacFarlane (22) (23).

En un fallo del “destete” en la unidad de cuidados intensivos a veces el único hallazgo en el EMG es la ausencia de la onda F, lo cual lleva a pensar en el comienzo de una neuropatía, por ejemplo, una polineuromiopatía del enfermo “crítico”, pero en un porcentaje de casos la ausencia de la onda F tras el fallo del “destete” no se debe a una neuropatía, sino a otras posibilidades, como la sedación, o incluso se ha propuesto que se trate de inactividad motora del asta anterior por encamamiento prolongado (24).

La miopatía del paciente “crítico”, o critical illness syndrome, ha recibido denominaciones como miopatía necrotizante, miopatía cuadripléjica aguda, miopatía esteroidea aguda, síndrome postparálisis, miopatía de filamentos gruesos, etc. Con frecuencia es difícil distinguirla de la neuropatía del paciente “crítico” y del bloqueo neuromuscular prolongado. En la biopsia muscular, en la miopatía aparece atrofia de fibras tipo 2, necrosis muscular y pérdida de filamentos de miosina. En la neuropatía aparece atrofia por denervación. En el bloqueo neuromuscular la biopsia será normal.

La neuropatía del enfermo “crítico” es de predominio axonal, y en ocasiones también de predominio motor. Puede detectarse miopatía acompañante o ser miopatía y confundirse con una neuropatía. En un artículo reciente Fernández Lorente ha referido que en una serie de 33 pacientes encontraron claros signos de miopatía, pero no de neuropatía, por lo que sugieren que la neuropatía del enfermo “crítico” podría estar siendo diagnosticada de más, y que la baja amplitud de las respuestas motoras, de los CMAP, no correspondería a una neuropatía, sino a la propia miopatía, por la hipotrofia muscular, dado que en los casos en los que encontraron CMAP de baja amplitud había miopatía y no reducción de la amplitud de las respuestas sensitivas, algo que también se esperaría observar en el caso de una neuropatía (25).

La miopatía tiene mejor pronóstico que la neuropatía (26).

MIOPATÍA NECRÓTICA

Rabdomiolisis generalizada y mioglobinuria, con riesgo de necrosis tubular renal, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, shock y coagulación intravascular diseminada.

Causas de miopatía necrótica: hipopotasemia crónica, toxoplasmosis, triquinosis, polimiositis, sarcoidosis, síndrome paraneoplásico, miopatía alcohólica, emetina, betabloqueantes, clofibrato, estatinas, drogas, tóxicos, autoinmunidad, neoplasias y VIH (12).

Patrón miopático en el electromiograma.

Potasio: cifra normal del potasio, 2,5-7 miliequivalentes/litro; menos de 2,5 miliequivalentes/litro o más de 7 miliequivalentes/litro conllevan debilidad; menos de 2 miliequivalentes/litro o más de 9 miliequivalentes/litro conllevan parálisis flácida, con parálisis respiratoria, con músculos extraoculares indemnes, reflejos abolidos o disminuidos y reflejo idiomuscular disminuido o ausente. La hipopotasemia respeta la musculatura oculomotora. Síndrome de Conn: hiperaldosteronismo primario; debilidad muscular por hipopotasemia. Hipopotasemia crónica: miopatía necrótica. Hiperpotasemia aguda: insuficiencia renal o suprarrenal crónica. Parálisis ascendente arrefléxica en horas o días.

Enfermedad de Crohn, posibles complicaciones: neuropatía opticoisquémica, neuropatía autonómica (más frecuente la pupilar que la cardiovascular), polineuropatía sensitivomotora axonal y desmielinizante, degeneración combinada subaguda y radiculopatía por infiltración linfocitaria. Causadas por vasculitis, hipovitaminosis, o ambas. También ha sido descrito el síndrome de Guillain-Barré en algún caso. Se puede producir miopatía por miositis necrotizante focal con infiltrado neutrofílico. Asociación con polimiositis y dermatomiositis. Asociación con el síndrome de Melkersson-Rosenthal (27).

Neurosarcoidosis: miopatía necrótica. Encefalitis. La afectación neurológica más frecuente es la parálisis facial, normalmente unilateral, brusca y transitoria. Síndrome de Heerfordt: parálisis facial, parotiditis, uveítis, hipoacusia y meningoencefalitis. Sólo un 5% de los pacientes con sarcoidosis presentan neurosarcoidosis clínicamente. De este 5%, en un tercio la neurosarcoidosis es la forma de debut de la sarcoidosis. Un 17% de los pacientes con neurosarcoidosis sólo manifiestan la enfermedad por los síntomas neurológicos. La neurosarcoidosis también incluye: miopatía, neuropatía periférica (en observaciones personales en diversos casos clínicos se ha encontrado, por ejemplo, polineuropatía sensitivomotora de predominio axonal y acusada intensidad), neuropatía en forma de CIDP en ocasiones, meningitis basal, afectación de pares craneales, multineuritis, papiledema, neuropatía óptica, hipoacusia, afectación central, etc. Forma central: encefalopatía difusa, hidrocefalia, convulsiones, alteraciones psiquiátricas, trastornos neuroendocrinos y lesiones intraparenquimatosas. En un 10% de las neurosarcoidosis solo se produce afectación parenquimatosa. La afectación de pares craneales es la manifestación neurológica más frecuente de la neurosarcoidosis, apareciendo en un 40-70% de las neurosarcoidosis. Lo más frecuente es la afectación de varios pares simultáneamente, por ejemplo, parálisis facial bilateral. La parálisis facial puede deberse a meningitis basal con afectación del espacio subaracnoideo, lesión en el tronco encefálico o parotiditis. Líquido cefalorraquídeo en la neurosarcoidosis: hiperproteinorraquia (70%), linfocitosis e hipoglucorraquia. Estos hallazgos, y el aumento de la ECA, pueden quedar enmascarados por los corticoides. Tomografía axial: lesiones iso o hiperdensas que captan de forma homogénea. Resonancia magnética: iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. La mayoría de los parcientes con neurosarcoidosis mejoran o se curan sin tratamiento, pero pueden seguir un curso progresivo a lo largo de varios años en el caso de: formas miopáticas, hidrocefalia, meningitis de repetición y lesiones cerebrales asociadas.

Bibliografía sobre miopatías

1. Pou A. Amiotrofias espinales juveniles y del adulto. Neurología 1996; 11: 48-49.

2. Werner RA et al. Fiber type disproportion in metachromatic leudodystrophy. Muscle and Nerve 1994; 16: 1352-53.

3. Ducci R et al. Necrotizing myopathy: An uncommon initial manifestation of human immunodeficiency virus. Muscle & Nerve 2016; 54: 334-335.

4. Erazo R. Miopatías estructurales congénitas. Rev Neurol 2013; 57: 53-64.

5. Scavone C, Barros G. Distrofias musculares congénitas en el niño. Rev Neurol 2013; 57: 47-52.

6. Aishabarati M. Myotonic dystrophy type 1 presenting with asymmetric winged scapulae. Muscle & Nerve 2016; 54: 339-340.

7. Rowland L. Thornton-Griggs-Moxley disease: myotonic dystrophy type 2. Annals of Neurology 1994; 5: 803-4.

8. Child ND et al. Andersen-Tawil syndrome presenting as a fixed myopathy. Muscle and nerve 2013; 48: 623.

9. Matthews E et al. The non-dystrophic myotonias: molecular patogenesis, diagnosis and treatment. Brain 2012; 133: 9- 22.

10. Rivero A. Neuromiotonía y mioquimia. Arch Neurol Neuroc Neuropsiquiatr 2007; 13: 65-72.

11. Bandyopadhyay S et al. Novel presentation of Pompe disease: Inclusion-body myositis-like clinical phenotype. Muscle & Nerve 2015; 52: 466-67.

12. Ducci R et al. Necrotizing myopathy: An uncommon initial manifestation of human immunodeficiency virus. Muscle & Nerve 2016; 54: 334-335.

13. Payam M et al. Statin-associated autoinmune myopathy and anti-HMGCR autoantibodies. Muscle and Nerve 2013; 48: 477-483.

14. Spolter Y et al. Electromyographic diagnosis of multifocal pyomyositis. Muscle Nerve 2015; 51: 293-295.

15. Fontoira M et al. Diagnóstico del paciente con amiotrofia del músculo primer interóseo dorsal: a propósito de 15 casos clínicos. Rehabilitación 2002; 36: 50-58.

16. Hooper SK. Lewis-Sumner syndrome associated with infliximab therapy in rheumatoid artritis. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 110.

17. Fredericks E. Electromyography in polymyiositis and dermatomyositis. Muscle and Nerve 1994; 17: 1235-6.

18. Ghosh P et al. Inclusion-body myositis presenting with facial diplegia. Muscle and Nerve 2014; 49: 287-89.

19. Bandyopadhyay S et al. Novel presentation of Pompe disease: Inclusion-body myositis-like clinical phenotype. Muscle & Nerve 2015; 52: 466-67.

20. Martínez C et al. Miositis secundaria a enfermedad de injerto contra huésped crónica. Rev Neurol 2015; 60: 183.

21. Raimondi MR et al. A patient with a dropped head: A rare presentation of isolated posterior neck extensor, steroid-responsive myositis. Clin Neurophysiol 1012; 123: e101-e114.

22. MacFarlane IA, Rosenthal FD. Severe myopathy after status ashmaticus. Lancet 1977; 2: 615.

23. Bolton CF et al. Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 1223–31.

24. Regidor I et al. Pitfalls of F-wave measurements in critical care units. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 91.

25. Fernández Lorente et al. Miopatía del enfermo crítico. Valoración neurofisiológica y biopsia muscular en 33 pacientes. Revista de Neurología 2010; 50: 718-726.

26. Koch S et al. Long-term recovery in critical illness myopathy is complete, contrary to polyneuropathy. Muscle & Nerve 2014; 50: 431-436.

27. Santos S et al. Alteraciones neurológicas relacionadas con la enfermedad de Crohn. Rev Neurol 2013; 32: 1158-62.