SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO, RESPUESTA SIMPÁTICA CUTÁNEA

 

18. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

RESPUESTA SIMPÁTICA CUTÁNEA (RSC)

La RSC hipotéticamente posee un componente central, espinal, bulbar y suprabulbar en: hipotálamo anterior, formación reticular y córtex límbico sensoriomotor; y con efecto inhibidor sobre la RSC en: córtex orbitofrontal, núcleo caudado y lóbulo anterior del cerebelo. El impulso aferente sigue fibras mielinizadas largas, y el eferente fibras simpáticas a las glándulas sudoríparas. Los detalles son poco conocidos.

La RSC se puede obtener con estímulo eléctrico, por ejemplo, sobre el nervio cubital en el codo o la muñeca y registro en la palma de la mano, homolateral, con el electrodo de superficie activo en la palma y el de referencia en el dorso. No obstante, es más práctico llevar a cabo la estimulación de esta respuesta con una inspiración profunda y forzada seguida inmediatamente de una espiración profunda y forzada, obteniéndose así un potencial como el obtenido estimulando con una descarga eléctrica y con una latencia igual.

El potencial suele ser bifásico y el sentido de las deflexiones el mismo en un solo sujeto, pero en sujetos distintos el sentido puede ser negativo-positivo o positivo-negativo. Aghamollaii también ha observado que la primera deflexión puede ser positiva o negativa (1).

Las condiciones de registro recomendables son: barrido de 1000 milisegundos/división, filtros de 1000 Hz y 0,1 Hz, y sensibilidad de 500 microvoltios/división.

Según observaciones personales, con una inspiración/espiración forzada la latencia normal de la respuesta con registro en la palma de la mano suele oscilar entre 1,5 y 3 segundos, desde el estímulo, la inspiración, hasta el inicio de la respuesta u “onset”, y la amplitud suele estar entre 1,5 y 7 milivoltios. Con el estímulo eléctrico en el codo se obtienen latencias similares.

Estos valores se han obtenido en los miembros superiores. La RSC se ha explorado pocas veces en los miembros inferiores personalmente, pero los valores obtenidos hasta la fecha son similares de todos modos.

Lanctin ha descrito valores para la amplitud entre 1,1 y 8,8 milivoltios, y para la latencia entre 1,3 y 2 segundos (2).

Aghamollaii (1) ha obtenido la RSC con estimulación eléctrica, usando un estímulo de 0,2 milisegundos y al menos 10 miliamperios. Sólo ha medido las latencias, pues considera a la amplitud un parámetro poco fiable, al igual que Haapaniemi (3). Personalmente se ha observado que los valores de amplitud son consistentes, reproducibles, sensibles y específicos para la exploración de fibra fina en neuropatías. Aghamollaii recomienda explorar por sistema los 4 miembros, siendo los valores de referencia encontrados en su caso los siguientes: latencia en las manos en milisegundos, con estímulo en el miembro contralateral, entre 1250 ms con registro en la mano izquierda y 1293 ms en la derecha (sd entre 2,7 y 2,4); latencia en los pies, con estímulo en el miembro contralateral, de 1933 ms en la izquierda y 1943 ms en la derecha (sd: 166 y 183). Personalmente no se considera recomendable recurrir al criterio de la media más 2 o 3 sd (desviaciones estándar) en el valor de la latencia como criterio de normalidad, dada la posibilidad de los falsos positivos y falsos negativos a que da lugar. Para Aghamollaii la respuesta es anormal si no aparece tras 10 estímulos de intensidad creciente con intervalos de 60 segundos entre estímulos, o si la latencia está alargada más de 2 sd de la media del grupo de control.

Hay un estándar para la RSC dentro de los “Technical Standards of the International Federation of Clinical Neurophysiology” (4).

Aghamollaii recomienda una temperatura cutánea mayor de 32 grados centígrados (1). Personalmente se considera que la temperatura cutánea debe ser de 33 grados centígrados o mayor para la RSC en particular, pero también para la electroneurografía en general, con las salvedades explicadas a lo largo de este libro, como es el caso de la medición de la DLEPS en la exploración del nervio mediano.

Goizueta et al encuentran como valores normales, con estímulo en glabela y registro en palmas, una latencia de 1,42 +/- 0,03 segundos y una amplitud de 2,44 +/- 1,84 milivoltios (5).

Es posible que la respuesta simpática cutánea sea la única prueba alterada en algunos trastornos que afecten selectivamente a esta vía, por ejemplo, en la neuropatía diabética en algunas fases evolutivas de ésta, por lo que podría ser una técnica con un interés clínico creciente en el futuro, una vez establecidas las posibles correlaciones. Serán precisas series largas de resultados para despejar esa incógnita sobre su posible utilidad clínica potencial. Según algunos autores la RSC podría ser la prueba más sensible para el diagnóstico de la disfunción autonómica (6) (7). Desde hace años, y también recientemente, se sigue invocando por diversos autores su posible aplicación en la esclerosis múltiple y otros trastornos centrales, de modo que en un pequeño porcentaje de pacientes la RSC podría permitir detectar lesiones centrales no detectables con otras pruebas, resonancia magnética incluida (1). Incluso podría llegar a ser útil, según Aghamollaii, para distinguir entre la oftalmoplejía internuclear, por ejemplo, por lesión del fascículo longitudinal medial en la esclerosis múltiple, de la seudooftalmoplejía internuclear, como en la oftalmoplejía por miastenia gravis.

Según experiencia propia con esta técnica en diversos casos clínicos, la respuesta suele aparecer alterada en los pacientes con una polineuropatía con sospecha de afectación de las fibras pequeñas, por ejemplo, en los pacientes diabéticos con una polineuropatía y manifestaciones clínicas como hipotensión ortostática, anhidrosis, etc. Por ahora lo que se ha observado es que la RSC presenta amplitud reducida o simplemente no aparece en la mayoría de estos pacientes que se han explorado, mientras que hasta ahora se ha observado que sí aparece en todos los sujetos normales y con amplitud normal; de modo que la caída de la amplitud o la ausencia de la RSC, tras varios intentos, permitiría detectar una alteración en la vía simpática en ellos. En sujetos con diabetes y polineuropatía pero sin sintomas de afectación de la fibra pequeña, o sin polineuropatía, la RSC suele ser normal en los casos clínicos en los que se ha comprobado hasta ahora.

Otra forma de manifestarse la anormalidad de la RSC en los sujetos con diabetes y polineuropatía de fibra pequeña consiste en la dificultad para obtener la respuesta en los sujetos en los que sí aparece la respuesta, es decir, el aumento del umbral de estimulación en comparación con la población sana. En los sujetos normales la RSC suele aparecer a la primera, e incluso sin inspiración/espiración forzadas, sino sólo con la actividad ventilatoria normal. En los casos clínicos de diabéticos con una probable neuropatía de la fibra pequeña en los que todavía aparece la RSC suelen requerirse varios intentos antes de empezar a aparecer la RSC, haciéndolo entonces con una amplitud baja, menor de 0,5 milivoltios, y una latencia alargada, mayor de 3,5 segundos. De modo que es posible que la RSC sí sirva para detectar alteraciones en esta vía nerviosa de esta otra manera, mediante este otro parámetro del umbral de estimulación y no sólo por la ausencia de la respuesta, por la caída de su amplitud, o por el aumento de la latencia.

Quizá podría tener interés también la RSC en la causalgia, pero esta posibilidad no ha sido comprobada fehacientemente todavía. En el caso clínico de dos sujetos con causalgia en la palma de la mano en los que se ha probado la RSC no se han encontrado anomalías en la RSC de la zona afectada, curiosamente.

En el caso clínico de una paciente, vista personalmente, con disestesias en un pie y falta de crecimiento del pelo en la misma pierna tras una fractura de la meseta tibial, se encontró en el lado afectado, en el pie, una RSC con una latencia de 4 segundos y una amplitud de 0,1 milivoltios, frente a los 2 segundos y 0,25 milivoltios del lado sano, diferencia que se consideró significativa en este caso, a pesar de no disponer de valores de referencia “estandarizados” para la RSC con registro en el pie.

En el caso clínico de un sujeto afectado de enolismo y con trastornos tróficos en quien se quería descartar si tenían origen circulatorio o neuropático, la RSC fue normal, y el origen de los trastornos resultó ser circulatorio finalmente.

En el caso clínico de un paciente de 50 años con disección de aorta cervical y ortostatismo como consecuencia se obtuvo de modo persistente durante meses una RSC alterada por disminución de la amplitud de la respuesta (0,5 mV).

Todos estos hallazgos invitan a obtener en el futuro series largas de pacientes y sujetos sanos de control con esta técnica, dado que podría tener un interés creciente en la disautonomía.

Geraldes ha encontrado normalidad de la RSC en un paciente con polineuropatía acusada de fibras grandes por xantomatosis cerebrotendinosa (8).

Hay diversos cuadros con alteración autonómica en los que podría tener interés, como el síndrome de Ross, el síndrome de Sjögren, formas idiopáticas de alteración autonómica y el fallo autonómico puro (9).

Salanga ha encontrado que en los pacientes con sospecha de neuropatía de la fibra pequeña, es decir, con un electromiograma convencional normal pero con síntomas de sensación de dolor neuropático, ardor en los pies, o ambos, la exploración autonómica está alterada en un alto porcentaje de ellos, el 82%, y, de éstos, en un 4%, la única prueba alterada de las dos que probaron era la RSC, y en otro 4% la única prueba alterada era la exploración cardiovagal: intervalo R-R con inspiración profunda y Valsalva (10).

La RSC con registro en la región anal y en la perineal podría tener interés también para las lesiones en dicha zona, incluso distinguiendo entre la región perineal anterior y la posterior. Scisciolo et al lo han llevado a cabo con el estímulo en la muñeca y han encontrado la respuesta presente en todos los sujetos sin clínica, por lo que el marcador podría ser la ausencia de la respuesta en presencia de las manifestaciones clínicas (11).

La RSC tiene buena correlación con otras pruebas de exploración autonómica (12).

Conceiçao ha referido alteraciones precoces en la respuesta simpática cutánea en el pie en la fase inicial de la neuropatía de tipo portugués, que ya habían sido descritas en la palma de la mano por Montagna en 1988. Conceiçao refiere haber observado una disminución de la amplitud de dicha respuesta obtenida en la planta del pie. En una fase avanzada de la enfermedad ya no ha encontrado dicha respuesta. Así mismo, ha definido el límite inferior normal para la amplitud de la respuesta en la RSC en la planta del pie en 0,2 milivoltios, utilizando filtros de 0,5 Hz a 2 KHz, con una sensibilidad de 200 microvoltios/división y un barrido de 1 segundo/división.

Por último, añadir que la RSC fue descrita en 1984 (13).

RESPUESTA PARASIMPÁTICA

Se puede medir la respuesta parasimpática explorando la variación del intervalo R-R. Se colocan electrodos en xifoides y quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. Se registra en reposo y en inspiración profunda. Filtros: 5 Hz y 0,1 KHz. Sensibilidad: 500 microvoltios/división. Barrido: 800 milisegundos/división. La variación se obtiene calculando la media de la resta entre el intervalo máximo menos el intervalo mínimo. Se desconoce la utilidad clínica de esta técnica, que personalmente nunca se ha llevado a cabo (14). La variabilidad del intervalo R-R tras la bipedestación parece ser que indicaría el estado de la vía simpática adrenérgica (índice 30-15).

La variabilidad R-R con la ventilación, en comparación con la bipedestación y el electroneurograma, permitirían distinguir una neuropatía de un fallo autonómico puro (15).

RESPUESTA AUTONÓMICA, MÉTODOS NEUROFISIOLÓGICOS INDIRECTOS

Las fibras autonómicas o vegetativas son amielínicas finas, y se afectan con más frecuencia en las neuropatías de fibras finas. La maniobra de Valsalva y el cambio postural en condiciones normales provocan un descenso del retorno venoso y del volumen minuto cardíaco; a continuación aumentan la resistencia periférica, la frecuencia cardíaca y el volumen minuto de manera refleja para aumentar la presión arterial.

En el caso de la disfunción autonómica se altera esta respuesta en su vía aferente, eferente, o en ambas, pudiendo ser indistinguibles en la práctica. Debe tenerse en cuenta la edad del paciente.

Métodos (16)

1. Maniobra de Valsalva: razón de Valsalva = intervalo R-R más largo/intervalo R-R más breve; normal: mayor de 1,5.

2. Cambio en la frecuencia cardíaca al incorporarse en menos de 5 segundos (razón 30/15): el pico en el aumento de la frecuencia cardíaca (acortamiento R-R) ocurre hacia el latido número 15, y la relentificación de la frecuencia hacia el número 30. Razón 30/15 = duración del intervalo R-R 30 (en ms)/duración del intervalo R-R 15 (ms). Normal: 1,03 o mayor. En sujetos con disautonomía no suele haber bradicardia de rebote. Mediado por el vago; abolido por atropina.

El cambio espontáneo en la frecuencia cardíaca es un signo de enclavamiento, útil por tanto en el diagnóstico de la muerte encefálica.

3. Arritmia sinusal respiratoria: respuesta vagal.

4. Otros.

DISAUTONOMÍA, MANIFESTACIONES

Diarrea, hipotension ortostática, anhidrosis, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, cefalea, Raynaud, hiperhidrosis, hipertermia, taquicardia y otras alteraciones del ritmo (ausencia de cambio del ritmo en ortostatismo, pérdida de la arritmia respiratoria, etc.), hipertensión, alteración en la salivación y el lagrimeo, alteraciones vesicales, alteraciones pupilares, etc.

LA PUPILA

La acomodación a la luz es un reflejo (integración neural subcortical), mientras que la acomodación a la distancia en un mecanismo automático (porque interviene la corteza).

Esfínter del iris: miosis (parasimpático). Músculo ciliar (radial y circular): al contraerse (parasimpático) relaja el ligamento suspensorio del cristalino, lo cual provoca el aumento de la curvatura (la inversa del radio) de la lente, para enfocar de cerca.

Anomalía sensorial: pupila de Marcus-Gunn.

Anomalías del parasimpático: pupila de Argyll-Robertson, midriasis paralítica por parálisis del tercer par, pupila tónica de Adie y anisocoria farmacológica por midriáticos (en este caso la pupila no se contrae con pilocarpina).

Anomalías del simpático: síndrome de Horner (la pupila no se dilata con cocaína tópica, que no bloquea la recaptación de noradrenalina porque no se está liberando; si la pupila no se dilata con hidroxianfetamina, que libera noradrenalina, hay lesión de tercera neurona; si se dilata, es preganglionar).

Pupila tónica, pupila de Adie, pupila tónica de Adie, síndrome de Adie: denervación parasimpática idiopática por lesión del ganglio ciliar o de las fibras postganglionares de los nervios ciliares cortos posteriores, con reacción perezosa a la luz y a la acomodación. La reacción a la luz es más lenta que a la acomodación, de forma característica. El esfínter del iris es hipersensible a la pilocarpina al estar denervado, lo cual provoca miosis. No hay que confundir la pupila de Adie con el signo de Argyll-Robertson, que consiste en miosis con la acomodación, no con la luz, y aparece en la sífilis terciaria, en la neurosífilis sintomática parequimatosa (neurosífilis y tabes).

Síndrome de Holmes-Adie: pupila tónica y ausencia del reflejo patelar y el aquíleo. Se sospecha que se trate de una neuropatía autonómica asociada a una neuropatía periférica.

Síndrome de Ross: síndrome de Holmes-Adie, hiporreflexia e hipohidrosis. Suele ser “parcheada” y puede haber hiperhidrosis reactiva contralateral. Degeneración del sistema nervioso autónomo que afecta a fibras colinérgicas. En el síndrome de Ross plus se afectan también fibras no colinérgicas.

Signo de Hutchinson: midriasis unilateral de Hutchinson, producida por hernia transtentorial del uncus.

Pupila de Marcus-Gunn: mayor miosis con el reflejo consensuado que con el fotomotor directo. Anomalía pupilar de origen sensorial, por ejemplo, por neuropatía óptica.

Sindrome de Horner: síndrome de Claude-Bernard-Horner. Miosis, ptosis y enoftalmos. No se debe confundir enoftalmos, ojo hundido, con endofalmos, que es la inflamación del ojo. Aparece en relación con un tumor en vértex pulmonar que afecta al plexo simpático, o tumor de Pancoast, y en el síndrome de Raeder. Puede aparecer anhidrosis del brazo y hemicara del mismo lado, amiotrofia en la mano, dolor de distribución peculiar por afectación del plexo braquial. Puede observarse también en la parálisis de Klumpke si se extiende a T1. Conviene tener en mente este síndrome, pues puede ser ocasionalmente la forma de debut de un tumor de Pancoast, y ser remitido el paciente por sospecha de otra cosa, por ejemplo, de miastenia gravis, o por una posible radiculopatía. Es importante explorar las pupilas de los pacientes.

CAUSAS DE DISAUTONOMÍA

Cardiopatía, diabetes mellitus, neuropatía periférica, drogas y fármacos, disautonomía familiar, esclerosis múltiple, nefropatía, hepatopatía, etc.

Disautonomía con anhidrosis: síndrome de Ross, neuropatía autonómica y sensitiva hereditaria (HSAN tipo 4, con insensibilidad congénita al dolor y anhidrosis), síndrome de Riley-Day (HSAN tipo 3).

Neuropatía con disautonomía: diabetes, síndrome de Guillain-Barré, porfiria aguda intermitente, síndrome de Riley-Day, hipotensión ortostática idiopática con o sin afectación del sistema nervioso central (síndrome de Shy-Drager), síndrome de Sjögren (es frecuente la pupila de Adie). Manifestaciones clínicas: visión borrosa, sequedad de boca, mareos, lipotimias, síncopes, diarrea, hiper o hipohidrosis, impotencia coeundi.

Enfermedad de Crohn: neuropatía opticoisquémica, neuropatía autonómica (más frecuente la pupilar que la cardiovascular), polineuropatía sensitivomotora axonal y desmielinizante, degeneración combinada subaguda y radiculopatía (por infiltración linfocitaria). Por vasculitis, o hipovitaminosis, o por ambas. También descrito el síndrome de Guillain-Barré en algún caso de la enfermedad de Crohn. La miopatía también aparece en esta enfermedad (miositis necrotizante focal con infiltrado neutrofílico). Asociación con polimiositis y dermatomiositis. Asociación con el síndrome de Melkersson-Rosenthal (17).

Síndrome de Shy-Drager: degeneración de neuronas de centros vegetativos (sistema nervioso autónomo central) y del sistema extrapiramidal. Hipotensión postural, incontinencia, impotencia, anhidrosis, signos cerebelosos y extrapiramidales (hay tres tipos de atrofia multisistémica: degeneración estrionígrica, atrofia olivopontocerebelosa idiopática y síndrome de Shy-Drager).

Bibliografía sobre disautonomía

1. Aghamollaii V et al. Sympathetic skin response (SSR) in multiple sclerosis and clinically isolated syndrome: A case-control study. Clinical Neurophysiology 2011; 41: 161-171.

2. Lanctin C et al. Respiratory evoked potentials and occlusion elicited sympathetic skin response. Clinical Neurophysiology 2005; 35: 119-125.

3. Haapaniemi TH et al. Suppressed sympathetic skin response in Parkinson disease. Clin Auton Res 2000; 10: 337-42.

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5. Goizueta G et al. Parámetros de normalidad de la respuesta simpaticocutánea en 100 sujetos normales. Rev Neurol 2013; 56: 321-26.

6. Elie B, Louboutin JP. Sympathetic skin response (SSR) is abnormal in multiple sclerosis. Muscle Nerve 1995; 18: 185-9.

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10. Salanga VD et al. Autonomic tests in predominantly sensory neuropathy with normal nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 109.

11. De Scisciolo g et al. Can sacral SSR recordings be useful in the assessment of autonomic nervous dysfunction in patients with sacral-pudendal impairment? Clin Neurophys 2015; 126: e-14.

12. Gunal DI et al. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis: correlation with diseaserelated parameters. Eur Neurol 2002; 48: 1-5.

13. Shahani BT et al. Sympathetic skin-response -a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 536-42.

14. Stalberg EV, Nogues MA. Automatic analisis of heart rate variation: Method and reference values in healthy controls. Muscle Nerve 1989; 12: 993-1000.

15. Fernández J. et al. Pure orthostatic hypotension: Neurophysiological assesment and differential diagnosis. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 138.

16. Nogues MA, Stalberg E. Rev Neurol Arg 1987; suplemento: 225–231.

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