INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA

 

ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA

Por Manuel Fontoira Lombos, doctor en medicina, especialista en neurofisiología clínica y jefe de la Sección de Neurofisiología Clínica del Complejo Hospitalario de Pontevedra. Terminado otra vez en enero del año 2024 (enésima reedición).

PREFACIO

En este libro se recapitularán y compartirán aproximadamente 30 años de experiencia practicando la técnica de la electromiografía clínica a más de ciento veinte mil pacientes, como parte del ejercicio profesional de la especialidad a la que pertenece esta técnica, la neurofisiología clínica. El objetivo de la electromiografía clínica no es hacer electromiogramas, sino diagnósticos. La electromiografía utilizada como técnica diagnóstica se aprende a conocer a fondo y a dominarla con la práctica y la acumulación de experiencia profesional. Es preciso conocer a fondo también los tratados, monografías y artículos de la especialidad, pues numerosos datos e ideas se transmiten por escrito. No obstante, hay cosas intransferibles en un texto, como el progresivo aumento de la destreza manual que se va adquiriendo con los años, así como de la objetividad en la interpretación clínica de los resultados, de la precisión en la ejecución de la técnica, de la limpieza en el aislamiento de la señal bioeléctrica que se busca sobre el ruido de fondo, de la capacidad para eliminar los artefactos (las señales que aparecen en el registro pero que no son la señal buscada), de la habilidad para seleccionar los marcadores clínicos importantes (en este caso, las magnitudes concretas alcanzadas en las mediciones de ciertos parámetros electromiográficos concretos con utilidad diagnóstica comprobada científicamente), o cosas como la habilidad para seleccionar los algoritmos de exploración más útiles y rápidos y las variantes técnicas decisivas en cada caso, el pensamiento rápido y la acción eficiente y diligente ante el enfermo, incluyendo tanto una economía en los gestos como el “menú de frases” útiles en esta relación médico-enfermo, el aumento de la capacidad diagnóstica, el conocimiento de los aparatos de electromiografía y sus posibilidades técnicas, incluyendo su potencial y sus limitaciones, su sistema operativo, su mantenimiento y sus averías, atributos que se adquieren inevitablemente acumulando experiencia al llevar a cabo personalmente miles de electromiogramas, guiado por un especialista experto durante los primeros años.

Se aprende a hacer haciendo, hasta conseguir dar respuestas fáciles a preguntas difíciles en poco tiempo. Por ejemplo: no se puede explicar por escrito en un texto cómo ir modificando sobre la marcha, en el electromiógrafo, ante el enfermo, los filtros, barridos, sensibilidad, ganancia, smooth, trigger, amperaje, promediación, etc., con el fin de obtener una mejor señal y así poder medir con la mayor precisión y objetividad las magnitudes de los diversos parámetros, con interés clínico, que se pueden obtener con cada tipo de potencial bioeléctrico, como pueda ser el potencial evocado motor o CMAP, obtenido con el estímulo eléctrico de un nervio motor o mixto y el registro en un músculo con electrodos, o el potencial evocado sensitivo o SNAP, con estímulo y registro a lo largo de un nervio sensitivo o mixto, o el potencial de unidad motora o PUM, registrado en un músculo durante su contracción, etc., potenciales bioeléctricos que, una vez obtenidos, permiten medir en ellos las magnitudes de parámetros con significado clínico, como son la latencia, duración, amplitud, morfología, estabilidad interna, pendiente, velocidad de conducción, frecuencia de descarga, etc.

Es un imperativo ético compartir con los colegas aquéllo que se ha observado y aprendido a lo largo de los años y que sí se puede dejar por escrito, con la intención de que redunde en beneficio de todos.

1. INTRODUCCIÓN

La neurofisiología clínica es una especialidad médica que se ocupa de la exploración complementaria del sistema neuromuscular, mediante el registro con electrodos y el procesamiento de señales bioeléctricas, obtenidas del tejido neuromuscular, con algún interés clínico demostrado científicamente. Por ello, en la práctica clínica no se deberían utilizar todas las técnicas neurofisiológicas existentes, sino sólo las que presenten una utilidad clínica demostrada de manera fehaciente. La especialidad en la actualidad incluye tres grupos fundamentales de técnicas para la exploración del sistema nervioso y muscular: electroencefalografía, electromiografía, que incluye electromiografía (exploración de los músculos esqueléticos) y electroneurografía (exploración de los nervios), y potenciales evocados. Este libro versa sobre la electromiografía en particular. La exploración electromiográfica hospitalaria se lleva a cabo en la actualidad en los Servicios o Secciones de Neurofisiología Clínica, que son unidades médicas centrales, independientes jerárquicamente de otras unidades médicas, algo lógico, debido a la peculiaridad, especialización y complejidad de la neurofisiología clínica, que la independiza desde el punto de vista metodológico y técnico del resto de las especialidades y debido también a que se presta servicio a todas las demás especialidades, por lo que no depende de ninguna otra unidad médica específicamente. La información que se obtiene con estas pruebas diagnósticas es decisiva en muchos casos y no se puede obtener por otros medios en la actualidad, lo cual es otra de las razones para su centralización como unidad médica.

Los procedimientos en neurofisiología clínica son básicamente de dos tipos, aunque hay más: líneas directrices o guidelines y estándares o standards. Las líneas directrices son descripciones metodológicas de procedimientos no totalmente establecidos como ciertos con pruebas objetivas, pero con alta probabilidad de ser correctos, por lo que se establecen como paso previo a convertirse, o no, en los estándares. Por su parte, los estándares sí poseen suficiente base objetiva evidente y comprobada como para considerar dichos procedimientos estándar como fuente de marcadores clínicos correctos para el diagnóstico y el pronóstico con los métodos de exploración neurofisiológicos. Por ejemplo: el valor de la latencia motora distal de referencia para un nervio motor dado de un laboratorio es una línea directriz para los otros laboratorios, ya que cada laboratorio debe tener sus propios valores de referencia, e incluso cada aparato de EMG, mientras que las descargas de punta-onda a 3 Hz en un electroecefalograma, en correlación con una crisis de ausencia típica, es un marcador clínico estándar. Las líneas directrices y los estándares están en permanente revisión. En cuanto a los criterios diagnósticos (1), lo más útil quizá sea dividirlos en 3 grupos: diagnóstico posible, probable, y definido o confirmado.

Como ya se ha dicho en el prefacio, el objetivo de la electromiografía clínica no es hacer electromiogramas, sino diagnósticos. Las técnicas empleadas en esta especialidad médica son técnicas biofísicas. El propósito de la biofísica es medir, de modo que los resultados obtenidos en neurofisiología clínica, las mediciones, son objetivas, aunque deben obtenerse e interpretarse correctamente para lograr su fin. Sus aplicaciones son clínicas, con fines diagnósticos. También tienen utilidad para emitir pronósticos, e incluso para orientar la elección de una opción terapéutica u otra, dependiendo del resultado de la exploración, como ocurre en numerosas ocasiones. Por ejemplo: ante un paciente con debilidad muscular aguda una hipótesis diagnóstica frecuente es el síndrome de Guillain-Barré, relativamente frecuente, y con un tratamiento específico, sin embargo, con un EMG se puede demostrar en algunos casos que no se trata de este síndrome, aunque lo parezca clínicamente, sino de otra enfermedad, como un debut de una polimiositis, por ejemplo, con un tratamiento diferente.

En 1992, en una publicación de la AAEM (2), se admitió el empleo del término electromiografía para referirse tanto a la electromiografía propiamente dicha como al conjunto de técnicas exploratorias relacionadas, incluida la electroneurografía. Por tanto, el término electromiografía incluye a la electromiografía propiamente dicha y a la electroneurografía, por éso este libro se titula simplemente “Electromiografía clínica” y no “Electromiografía y electroneurografía clínicas”.

La electromiografía sirve para el diagnóstico de trastornos de primera y segunda neurona motora, radiculopatías, plexopatías, neuropatías, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías. Los electromiogramas sucesivos, en un periodo de tiempo por determinar en cada caso, pueden resultar más útiles que una sola exploración, en pacientes seleccionados. La electromiografía, es decir, la electromiografía y la electroneurografía, usadas en combinación, de manera juiciosa y de manera particularizada para cada enfermo, permite distinguir entre miopatía, incluyendo miositis, y neuropatía, incluyendo neuronopatía y axonopatía. Ésto con frecuencia resulta ser decisivo para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, como es el caso, como se ha dicho, en pacientes ingresados por debilidad aguda. Los electromiogramas sucesivos, en plazos variables, también ayudan a distinguir diferentes patrones de la enfermedad, observando los cambios a lo largo de una secuencia temporal coherente, por ejemplo, para diferenciar entre axonotmesis y neurapraxia. La electromiografía también sirve para la localización topográfica de una lesión, en raíz nerviosa, plexo, tronco nervioso, motoneurona primera o segunda, unión neuromuscular pre o postsináptica, o músculo. También permite determinar objetivamente la presencia de signos de irritación nerviosa, denervación y otros tipos de descargas espontáneas patológicas, como en casos de miotonía, seudomiotonía, mioquimia, etc., así como permite la observación de otros signos clínicos, como la reinervación, subaguda o crónica, y la pérdida de unidades motoras, aguda o crónica, mediante la identificación de los diversos patrones de activación de unidades motoras durante la contracción muscular voluntaria del músculo en el que esté insertado el electrodo de aguja, y en qué grado la pérdida de unidades motoras, mediante una estimación del número de unidades motoras funcionantes restantes.

La exploración de la conducción nerviosa motora y sensitiva sirve para llevar a cabo la medición de las magnitudes alcanzadas en los diversos parámetros medibles en los potenciales bioeléctricos, motores y sensitivos, que pueden ser utilizados como marcadores clínicos de enfermedad, como son: latencia, interlatencia, pendiente, duración, amplitud, área, morfología, velocidad de conducción y frecuencia de aparición de la onda F. También permite la distinción entre neuropatía (polineuropatía, mononeuropatía, mononeuropatía múltiple y neuronopatía) axonal, desmielinizante (paranodal y segmentaria o focal), detección de bloqueos de la conducción nerviosa y desincronización de los potenciales, detección de afectación nerviosa focal (atrapamiento, compresión, parálisis tardía, sección traumática y estiramiento traumático) y afectación de fibra grande o pequeña ( esta última mediante exploración de la respuesta simpática cutánea), etc.

De acuerdo con Asbury (1983) éstas son las indicaciones para un electromiograma: la distinción entre debilidad central y periférica, entre debilidad miógena y neurógena, entre radiculopatía y plexopatía, entre mononeuropatía múltiple y polineuropatía, la determinación del grado de afectación por tipos de fibras (tipos de fibras según Berthold: mielínicas y amielínicas, somáticas y vegetativas, motoras y sensitivas, grandes y pequeñas, rápidas y lentas), la distinción entre neuropatía axonal y desmielinizante, entre calambre y contractura, para localizar una lesión y el grado de la misma en mononeuropatías, para el pronóstico en neuropatías, y para detectar un trastorno en la unión neuromuscular, denervación, fasciculación y miotonía.

Una exploración neurofisiológica en general, y electromiográfica en particular, en ningún caso será patognomónica, pero con frecuencia la especificidad lograda podrá rondar el 100%. Además, la alta sensibilidad permitirá detectar casos subclínicos. Véase a continuación en qué consisten estos conceptos:

La sensibilidad es la probabilidad de identificar enfermos; cuanta mayor sensibilidad menos falsos negativos, pero más falsos positivos (S=VP/VP+FN).

La especificidad es la probabilidad de identificar sujetos sanos; cuanta mayor especificidad menos falsos positivos, pero más falsos negativos (E=VN/VN+FP).

El valor predictivo del resultado positivo es la probabilidad de estar enfermo si el resultado es positivo. Un 100% indica que no hay falsos positivos (VPRP=VP/VP+FP).

El valor predictivo del resultado negativo es la probabilidad de estar sano si el resultado es negativo. Un 100% indica que no hay falsos negativos. (VPRN=VN/VN+FN).

El primer paso para dominar la técnica de la electromiografía clínica y obtener un buen rendimiento diagnóstico empieza por llevar a cabo una buena anamnesis y exploración física, antes, durante y después del EMG en sí, para lo cual hay que dominar la obtención correcta de los reflejos musculares profundos con el martillo de reflejos. Hay que incluir la exploración de posibles signos de piramidalismo, sobre todo la hiperreflexia y el clonus aquíleo, aunque hay que tener en cuenta que a veces el único signo de piramidalismo en miembros inferiores es el clonus rotuliano, signos de extrapiramidalismo, signos de trastornos cerebelosos y signos de mielopatía. También hay que dominar la medición correcta de la fuerza muscular mediante la exploración del balance muscular. No hay que olvidar la importancia de la exploración de la marcha e incluso del cambio postural, pasando de sentado en el suelo a posición de pie, en busca de signos de marcha espástica, tabética, miopática, steppage, claudicación de la fuerza muscular, signo de Gowers, etc.

Bibliografía de la introducción

1. Fuglsang-Frederiksen A, Pugdahl K. Current status on electrodiagnostic standards and guidelines in neuromuscular disorders. Clinical Neurophysiology 2011; 122: 440-455.

2. American association of Electrodiagnostic Medicine. Guidelines in electrodiagnostic medicine. Muscle and nerve 1992; 15: 229-253.

2. RESEÑA HISTÓRICA

Galvani, hacia 1780, descubrió que la descarga de electricidad estática de una botella de Leyden daba lugar a una contracción muscular. Según Galvani, el músculo no sólo conducía el estímulo eléctrico, sino que generaba una electricidad medible, igual que la de Volta, lo cual marcó el comienzo de lo que se llamó electrofisiología. Los primeros experimentos en este terreno los había reiniciado Gilbert, hacia 1600, al recuperar el clásico interés por el magnetismo, seguido por Galvani, hacia 1730, y por Volta, hacia 1800. Galvani publicó sus investigaciones sobre la estimulación eléctrica de los nervios de las patas de las ranas hacia 1791, de donde indujo que la contracción muscular se producía por corrientes eléctricas. En 1824 Dutrochet mencionó a las células nerviosas. Las llamó entonces “corpúsculos globulares”. Deiters identificó soma y prolongaciones o neuritas en 1825. Faraday describió la ley de inducción electromagnética en 1831. Ehrenberg describió las células nerviosas en 1833. Valentin describió las dendritas a mediados del siglo 19. Remak describió el axón y las vainas en 1836 y en 1838 las fibras mielínicas y amielínicas. En 1838 Mateucci registró la producción de corriente eléctrica por el músculo, o "corriente propia". 1839, Schleiden y Schwann enunciaron la teoría celular. 1839, Schwann describió la formación de la vaina de mielina por las células llamadas de Schwann. 1840, Müeller enunció la ley de energías nerviosas específicas: a un receptor, un estímulo, con un umbral bajo para su estímulo y alto para el resto. 1848, Dubois-Reymond demostró que los impulsos transmitidos por nervios y músculos son de naturaleza eléctrica, una “onda de negatividad” que se transforma en una corriente o “potencial de acción”. 1850, Helmholtz fue el primero en medir de forma correcta la velocidad de conducción motora por un nervio, demostrando que la transmisión nerviosa no era instantánea, sino que tenía lugar a una velocidad dada, que además era menor de la esperada, siendo expresable en metros por segundo. 1850, Waller describió la degeneración axonal.

1855, Duchenne publicó una obra pionera de la electromiografía: “De l‘electrisation localissée et son aplication a la pathologie et a la thérapeutique”. 1857, Bernard comenzó la investigación sobre la transmisión química, y, Vulpain, hacia 1866, continuó con estas investigaciones, centrándose en la transmisión química entre neuronas, comenzando a hablarse de los neurotransmisores. 1858, Gerlach propuso la teoría reticular, defendida por Golgi y desbancada por Ramón y Cajal, según la cual el sistema nervioso era continuo. 1862, Kühne describió la terminación motora. 1864, se doctoró Erb, que estableció la separación entre psiquiatría y neurología, que, por tanto, se suele considerar como el comienzo de la neurología; entre sus diversas aportaciones se incluye la descripción del umbral de excitación nerviosa, que sirve también como parámetro electromiográfico en la práctica clínica. En 1865 Deiters distinguió entre axón y dendrita. 1867, Meynert se dio cuenta de que las neuronas son más o menos iguales, a pesar de la multiplicidad de sus funciones. 1870, Fritsch y Hitzig, con sus experimentos, establecieron el vínculo entre electricidad y función cerebral, al provocar en animales contracciones musculares estimulando el área motora. 1870, Gudden describió la atrofia y desaparición de las células dañadas, observando cambios más rápidos y evidentes a menor edad. 1871, Ranvier describió fibra y nodos en la mielina: la interdigitación. 1875, Richard Caton consiguió registrar la actividad eléctrica cerebral, y también descubrió entonces los potenciales evocados visuales, al observar los cambios en el registro occipital con estímulos luminosos en la retina. 1876, Flechsig describió la maduración de la mielina y la mielinización. 1877, His aportó hallazgos importantes para la doctrina de la neurona, al observar el crecimiento de los neuroblastos. 1878, Golgi describió las neuronas.

1888, Ramón y Cajal confirmó la teoría neuronal, que reza así: la unidad funcional del sistema nervioso es la célula nerviosa individual, no una red continua; las neuronas se comunican entre sí mediante uniones intercelulares específicas, las sinapsis; la corriente eléctrica, dentro de una neurona, entra por las dendritas y sale por los axones mediante una “polarización dinámica”. 1890, Waldeyer acuñó el término “neurona” para la célula nerviosa. 1897, Sherrington acuñó el término “sinapsis”, cuya existencia había sido predicha por Freud. Sherrington también describió la inhibición neuronal, la integración neuronal, la rigidez por descerebración y acuñó el término “propiocepción”. 1902 a 1929, en este periodo Hans Berger investigó la actividad eléctrica cerebral, y bautizó su detección y registro gráfico con el nombre de electroencefalografía. 1902, Overton comenzó con sus experimentos sobre carga eléctrica celular, y durante 50 años fueron continuados por, entre otros, Bernstein, Katz, Hodgkin y Huxley. Bernstein describió el potencial bioeléctrico transmembrana, incluso en reposo, que estimó en 70 milivoltios, y propuso la idea de la “membrana porosa”, antecedente de la idea de los “canales iónicos”. Hacia 1952 tuvieron claro el mecanismo de flujo iónico transmembrana durante la generación de los diversos tipos de potencial bioeléctrico de membrana: potencial de reposo, de acción, etc. 1904, Elliot aclaró el papel de los neurotransmisores en la sinapsis o “transmisión química”. Posteriormente Dale y Loewi aislaron la acetilcolina en la sinapsis, que más adelante fue indentificada como neurotransmisor.

1929, el electrodo concéntrico para electromiografía fue inventado por Adrian y Bronk (1). Adrian registró el potencial de acción neuronal y estableció el principio del “todo o nada”. 1935, Lindsley describió cambios en la morfología de la unidad motora durante el esfuerzo en la miastenia gravis (2). 1937, la electrofisiología clínica parece ser que comenzó a practicarse en España en Burgos, al montarse el primer electroencefalógrafo como complemento diagnóstico en neurocirugía, por su utilidad para detectar y localizar tumores, ya que todavía no se había inventado el TAC ni la resonancia magnética. A partir de 1953 los equipos asistenciales de electroencefalografía se establecieron como unidades o departamentos de electroencefalografía, germen de los servicios de neurofisiología. 1938, descripción de las fibrilaciones y las ondas positivas (3). 1941, Weddell encontró que los receptores cutáneos son inespecíficos y que la recepción cutánea depende del patrón espaciotemporal de los impulsos en una vía neural común. 1941, investigaciones pioneras en electromiografía por Buchthal (4). En 1941, Trotter afirmó: “La aceptación de una exactitud científica en unas circunstancias en las que carezca de sentido tal vez sea la falacia de método a la que se encuentra más expuesta actualmente la medicina”, idea necesaria en la electromiografía clínica. 1948, Hodes, Larrabee y German comenzaron a utilizar exitosamente la electroneurografía motora con aplicaciones clínicas (5). 1949, Dawson consiguió llevar a cabo la electroneurografía sensitiva (6). 1949, Hebb publicó “La organización del comportamiento”, donde afirmó que “las neuronas que se disparan juntas se conectan entre sí”, el principio de sincronización neuronal. 1951, cuantificación de las magnitudes de los parámetros del potencial de unidad motora midiendo unidades individuales a mano (7). 1952, Hodgkin y Huxley describieron la técnica del “voltage clamp” para medir el potencial de membrana y formularon la transferencia iónica durante el potencial de acción. Posteriormente, Neher y Sakmann desarrollaron la técnica del “patch clamp” para medir las diferencias de potencial a través de canales iónicos individuales. 1953, se fundó la American Association of Electromyography and Electrodiagnosis, más tarde llamada American Association of Electrodiagnostic Medicine. 1954-1955, análisis cuantitativo manual del potencial de unidad motora (8) (9). 1956, el Instituto Nacional de Previsión comenzó a crear en su red asistencial plazas por oposición para especialistas en varias capitales del estado español. 1958, Gilliatt y Sears consiguieron la aplicación clínica de la electroneurografía sensitiva (10). 1959, Mountcastle y Powell, y posteriormente Sinclair en 1967, y Wall en 1967, encontraron receptores polimodales, y que hay receptores de adaptación rápida (repuesta a un estímulo breve con una descarga rápida) y lenta (menos agotables), y con matices entre ambos tipos. En la década de los años ´60 del siglo 20 empezaron a convocarse plazas para médicos residentes en neurofisiología clínica en hospitales clínicos universitarios españoles. 1963, descripción del método turns/amplitude: un turn es un cambio de dirección para cierta amplitud (umbral); la amplitud es considerada a partir de 100 microvoltios. En miopatías aumenta la relación turns/amplitude, en neuropatías aumenta la amplitud o disminuye la relación turns/amplitude (11). 1969, introducción de la delay line y el trigger en el análisis del potencial de unidad motora (12). 1971, introducción del triggered averaging para el análisis del potencial de unidad motora (13). 1973, Bliss y Lomo describieron la potenciación a largo plazo de las sinapsis con la estimulación adecuada. 1974, principio de Henneman o size principle (14).

En 1977 parece ser que había en España 49 Servicios de Neurofisiología Clínica, y 79 secciones. En el Real Decreto 2015/1978 se definió a la neurofisiología clínica como especialidad médica en España, y se la integró en el sistema MIR (médico interno residente), utilizándose como fuente de referencia para los médicos en formación en esta especialidad los programas sobre la especialidad de otros países donde ya era especialidad de manera oficial (Dinamarca, Finlandia, Italia, Noruega, Reino Unido, Suecia, etc.). En el Real Decreto 127/1984 volvió a denominarse la especialidad de forma oficial en España, así como a definirse los requisitos necesarios para acceder al título de especialista. Este decreto regula la formación médica especializada. De acuerdo con dicho decreto se creó de manera oficial un programa de formación en neurofisiología clínica, que fue aprobado por el Ministerio de Educación y Ciencia en resolución del 25 de abril de 1996 de la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación.

1985, invención de la estimulación magnética transcraneal (15). 1986, invención y descripción de la electromiografía de fibra simple (16). En 2004 seguía vigente la técnica de eye-balling para el análisis de unidad motora, mediante análisis a simple vista de los potenciales en barrido libre, con la ayuda del altavoz (17). En 2007 se demostró que el área de registro activo de los electrodos concéntricos de diferentes grosores, por ejemplo, los de 0,03 frente a los de 0,07 milímetros cuadrados, tenía poca influencia en las magnitudes de los parámetros del potencial de unidad motora, usando métodos cuantitativos (18). Este hallazgo confirmó que estaba siendo correcto el progresivo abandono generalizado del uso de los electrodos concéntricos de mayor grosor, cuya inserción es excesivamente molesta, al no haber una alteración significativa en las tablas de valores de referencia para los diversos parámetros, y, en definitiva, el uso exclusivamente de los de grosor mínimo, en concreto, los diseñados para musculatura facial, para minimizar la molestia de su inserción en cualquier músculo. En la actualidad la molestia causada por un electromiograma ya es mínima si se usan estos electrodos de menor calibre, y sólo una de cada cuatro mil personas que acuden a hacerse esta prueba, aproximadamente, rechazan hacerse un electromiograma en alguna de las fases de la exploración, la mitad de éstos, antes de empezar.

Bibliografía sobre la reseña histórica

1. Adrian ED., Bronk DW. The discharge of impulses in motor nerve fibres. The frequency of discharge in reflex and voluntary contractions. J Physiol 1929; 67: 119-152.

2. Lindsley DB. Myographic and electromyographic studies of myasthenia gravis. Brain 1935; 58: 470-479.

3. Denny-Brown D, Pennybacker JB. Fibrilation and fasciculation in voluntary muscle. Brain 1938; 61: 311-34.

4. Buchthal F, Clemmesen S. On the differentiation of muscle atrophy by electromyography. Acta Pshychiatr Scand 1941; 16: 143-181.

5. Hodes R, Larrabee MG, German W. The human electromyogram in response to nerve stimulation and the conduction velocity of motor axons. Studies on normal and on injured peripheral nerves. Arch Neurol Psychiatry 1948; 60: 340.

6. Dawson GD, Scott JW The recording of nerve action potentials through skin in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1949; 12: 259.

7. Pinelli P, Buchthal F. Duration, amplitude, and shape of muscle action potentials in poliomielitis. Electrenceph Clin Neurophysiol 1951; 3: 497-504.

8. Buchthal F, Pinelli P, Rosenfalck P. Action potential parameters in normal human muscle and their physiological determinants. Acta Physiol Scand 1954; 22: 219-29.

9. Buchthal F, Rosenfalck P. Action potential parameters in different human muscles. Acta Physiol Scand 1955; 30: 125-31.

10. Gilliatt RW, Sears T. A. Sensory nerve action potentials in patients with peripheral nerve lesions 1958. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 21: 109.

11. Willison RG: A method of measuring motor unit activity in human muscle. J Physiol 1963; 168: 35-36.

12. Czekajewski J, Ekstedt J, Stalberg E. Oscilloscopic recording of muscle fiber action potentials. The window trigger and the delay unit. Electroencephalogr Cli Neurophysiol. 1969; 27: 536-9.

13. Lang AH, Nurkkanen P, Vaahtoranta K. Automatic sampling and averaging of electromyographic unit potentials. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1971; 31: 404-6.

14. Henneman E, Clamann HP, Gillies JD, et al. Rank order of motorneurons within a pool: Law of combination. J Neurophysiol. 1974; 37: 1338-1349.

15. Barker A et al. Non invasive magnetic stimulation of the human motor cortex. Lancet 1985; 2: 1106-7.

16. Stalberg E et al. Quantitative analysis of individual motor units potentials: a proposition for standardized terminology and criteria for measurement. J Clin Neurophysiol. 1986; 3: 313-48.

17. Stalberg E. Book review: the sounds of EMG-CD by J. Daube and D Rubin (Prod. Nicholet, VIasys, Healthcare). Clin Neurophysiol 2004; 115: 1233-4.

18. Brownell AA, Bromberg MB. Comparison of standard and pediatric size concentric needle EMG electrodes. Clin. Neurophysiol. 2007; 118: 1162-5.