ESTIMACIÓN EL NÚMERO DE UNIDADES MOTORAS, MUNE, TERCERA PARTE

 

Casos clínicos de la serie

Caso clínico 1: mujer de 41 años con lupus eritematoso sistémico, que presentó de forma brusca pie izquierdo caído tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Lado derecho normal. Explorada al cabo de una semana del comienzo de los síntomas.

Digresión al margen: esta cantidad de tiempo, 15 minutos al menos, o más, se repite de manera constante en la anamnesis en pacientes con neuropatía compresiva aguda, según observaciones personales, y parece ser un posible tiempo límite a partir del cual la compresión nerviosa se acompaña de paresia o plejía muscular como secuela. A ésto se le podría denominar: “regla de los 15 minutos”.

Resultados de la exploración neurofisiológica:

En el balance muscular de tibial anterior izquierdo (flexión dorsal del tobillo): fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simple, de 1,4 mV.

Recuento de PUM durante la contracción máxima en tibial anterior izquierdo: se distinguieron 2 PUM individuales distintos, con amplitud, morfología, duración y estabilidad interna dentro de límites fisiológicos (el trazado simple se supone que está formado por un solo PUM, según la definición académica, pero en la práctica los músculos paréticos o pléjicos no siempre siguen las definiciones académicas a rajatabla, de modo que en un trazado simple o casi simple pueden aparecer más de un PUM; se podría definir entonces como “casi simple” este tipo de trazado, ya que se observa más de un PUM, pero complicar las definiciones no cambiaría el diagnóstico, por lo que es más sensato seguir describiendo este trazado como simple, aunque se cuenten dos PUM).

CMAP en tibial anterior izquierdo con estímulo en la cabeza del peroné y registro con electrodo de aguja concéntrico; amplitud: 1,3 mV; duración: 14,7 ms.

CMAP en tibial anterior derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 16,8 ms.

Razón de amplitudes entre CMAP izquierdo y derecho: +/- 0,1; es decir, +/- 10%. La amplitud en el lado izquierdo fue un 10% de la amplitud en el lado derecho (el resultado fue de 0,09; redondeando: 0,1).

Interpretación clínica de los resultados: en primer lugar, nótese que, aunque la fuerza era 0 en el músculo tibial anterior izquierdo, sí había contracción muscular todavía (se observaron 2 PUM en el trazado de máxima contracción), de manera que, desde este punto de vista, se podría decir que el electromiograma es más sensible que el balance muscular, ya que desde el punto de vista del balance el músculo estaría pléjico, en cambio, desde el punto de vista del electromiograma el músculo estaría parético, y, por tanto, con un pronóstico más halagüeño y más preciso en este segundo caso.

La amplitud de los PUM en tibial anterior izquierdo estaba dentro de límites fisiológicos, de modo que la razón de amplitudes de los CMAP fue aprovechable, al no estar sesgada, y al ser significativa, e indicó un bloqueo de aproximadamente un 90% de la conducción motora por el nervio peroneal izquierdo a la altura de la rodilla, que es el lugar donde se detectó el bloqueo de la conducción en este caso, bloqueo posiblemente en relación con una compresión aguda del nervio peroneal izquierdo sufrida a la altura de la cabeza del peroné al mantener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos.

La fuerza 0, más la razón de amplitudes del 10%, con una duración normal del CMAP (que por tanto no mostró signos de desincronización del mismo), y unos PUM de amplitud normal, indicaron que la MUNE probablemente era del 10% y que 2 PUM podrían equivaler, por tanto, a un bloqueo del 90%, o a una MUNE del 10%, que es uno de los hechos que se estaba tratando de determinar con esta investigación.

De modo que el número de PUM individuales que se pueden contar durante la máxima contracción podría ser ese parámetro útil que se está buscando para hacer la MUNE, no sólo por servir para llevar a cabo la MUNE, sino también por ser capaz de compatibilizar a los demás cuando alguno de los otros esté sesgado, porque, si el número de PUM fuese preciso, reproducible en sucesivos pacientes, y fiable al no verse afectado por los diversos sesgos que se pueden producir, y a priori debería serlo (a diferencia de la razón de las amplitudes de los CMAP en algunos casos, aunque no en este caso, en que sí fue fiable el valor de la amplitud del CMAP), y libre de los fallos de los otros parámetros (por ejemplo: el balance muscular puede confundir plejía con paresia, o puede no detectar pérdida de unidades motoras en individuos con la fuerza conservada a pesar de la pérdida), podría ser lo que se está buscando: la solución al problema de la MUNE, el parámetro definitivo que permitiría llevar a cabo la MUNE de manera rápida, precisa y fiable en la práctica clínica cotidiana, en el mayor número de casos posible. Además, si la medición del número de PUM permitiera compatibilizar al resto de los parámetros habituales (siendo verdadero a la vez que los demás parámetros que fuesen verdaderos en cada caso), balance muscular, trazado de máxima contracción y amplitud del CMAP, es decir, si el recuento de PUM fuese aprovechable para la MUNE en todos los pacientes, a diferencia del resto de los parámetros, que no son aprovechables en todos los pacientes, tal vez se solucionaría así este viejo problema de cómo llevar a cabo la MUNE de manera rápida y eficaz en la práctica clínica cotidiana, y ofrecer una alternativa útil a otras técnicas para la MUNE en ciertos casos.

Caso 2: mujer de 51 años sin factores de riesgo conocidos con pie izquierdo caído de manera brusca al levantarse de la cama una mañana. Se explora tras más de tres semanas después del comienzo de los síntomas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: no hubo trazado, no contrajo el músculo.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo durante la contracción máxima: 0 PUM.

CMAP izquierdo: sin respuesta, lo cual indicó un bloqueo de la conducción motora en la rodilla del 100%.

CMAP derecho: irrelevante en este caso, al no ser precisa la comparación con este lado por ser el bloqueo en el lado afectado de un 100%.

Razón de amplitudes entre CMAP izquierdo y derecho: irrelevante.

Además, en la exploración electromiográfica se observó también actividad denervativa (fibrilaciones y ondas positivas), que indicó una probable axonotmesis del nervio.

Interpretación clínica de los resultados: un CMAP ausente, una fuerza de 0, y un recuento de PUM de 0 indicaron una MUNE del 0% en el músculo tibial anterior izquierdo, o, lo que es lo mismo, un bloqueo del 100% de la conducción motora por el nervio peroneal izquierdo a este músculo por una posible compresión aguda del nervio peroneal en la rodilla, por mala postura en la cama mientras dormía, una situación que se observa con frecuencia en la práctica.

Caso 3: mujer de 33 años con pie caído izquierdo al salir del quirófano, tras cirugía mayor abdominal. Acudió para exploración 2 días después del inicio del problema.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción de tibial anterior izquierdo: trazado simple, de 1,3 mV de amplitud.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 2 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 1,5 mV; duración: 15,3 ms.

CMAP derecho; amplitud: 12,6 mV; duración: 16,9 ms.

Razón de amplitudes entre lado izquierdo y derecho (1,5/12,6): +/- 10%.

Interpretación clínica de los resultados: las amplitudes del trazado y de los PUM, que estuvieron dentro de límites fisiológicos, así como la duración del CMAP, indicaron que no se pudieron observar signos de reinervación en el tibial anterior (en relación con este cuadro o con algún otro antecedente remoto, como pudiera ser una radiculopatía antigua), ni de desmielinización, que pudieran influir en dichas amplitudes, por lo que la razón de amplitudes de los CMAP fue aprovechable. Se obtuvo, como resultado, que 2 PUM, una razón de amplitudes del 10%, un trazado simple y una fuerza de 0 coincidieron de nuevo, y fueron compatibles entre sí, al ser todos ellos compatibles con una MUNE en tibial anterior con un valor probable del 10% aproximadamente, lo cual reforzó la idea previa de que 2 PUM podrían significar una MUNE del 10% (desde luego, no podrían significar ni un 0% ni un 50%).

Caso 4: mujer de 30 años con pie caído izquierdo, de inicio brusco, tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Acudió para exploración la primera semana tras el inicio del cuadro.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico: simplificado, de 1,6 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 4 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 3,4 mV; duración: 19,1 ms.

CMAP derecho; amplitud: 17,3 mV; duración: 14,8 ms.

Razón de amplitudes de los CMAP: 3,4/17,3 = +/- 20%. Además, en vista de que la duración del CMAP en el lado izquierdo estaba ligeramente aumentada en comparación con el otro lado, se llevó a cabo también la razón de duraciones, que dio como resultado un 20% en este caso.

Interpretación clínica de los resultados: la razón de las duraciones, que también se podría tener en cuenta en este caso, señaló un aumento de +/- el 20% en la duración del CMAP en el lado izquierdo, aumento que, sin embargo, no pareció ser significativo, pues la MUNE, atendiendo a la razón de amplitudes, sería del 20%, que parece compatible con que la fuerza sea de 2, y, en principio, también podría serlo con que el número de PUM fuese 4 en este caso, que era mayor de 2 PUM, que, como se ha visto en casos anteriores, podría corresponder a una MUNE del 10%. Por tanto, fuerza 2, trazado simplificado, razón de amplitudes del 20% y PUM 4 podrían entonces corresponder a una MUNE del 20%, si nada lo contradijese.

Caso 5: varón de 67 años con pie derecho caído al salir del quirófano, tras cirugía mayor. Acudió a hacerse un electromiograma al cabo de varias semanas, tras reponerse de la cirugía.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: trazado simplificado de 1,2 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 7 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 3 mV; duración: 31,1 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 16,7 mV; duración: 19,3 ms.

Razón de amplitudes: +/- 20%.

Además, en la exploración electromiográfica se observó actividad denervativa en tibial anterior derecho. También se observó que el CMAP derecho estaba desincronizado. La razón de duraciones fue de un +/- 40% de aumento en el lado derecho.

Interpretación clínica de los resultados: el aumento de la razón de duraciones, que fue del 40%, probablemente fuese significativo en este caso, con semejante magnitud, a diferencia del caso anterior, pues la razón de amplitudes no coincidía con la MUNE que indicarían el resto de los parámetros en este caso, porque la razón de amplitudes, que era del 20%, indicaría una MUNE del 20%, lo cual era incompatible con la fuerza, que fue de 4 e indicaría una MUNE alrededor del 50%, e incompatible con el trazado, simplificado pero no simple, que indicaría lo mismo, una MUNE que estaría alrededor del 50%, lo cual estaría en coherencia además con la detección de un mayor número de PUM, 7 en este caso, número mayor que ese número de 2 que se obtenía en el paciente con una MUNE probablemente del 10%, y mayor de ese número de 4 PUM que se obtenía en el paciente con una MUNE probablemente del 20%. Entre la MUNE derivada de la razón de amplitudes, el 20%, que sería una conclusión probablemente incorrecta, ya que probablemente sería mayor, y la que los otros parámetros indicarían, aproximadamente un 50%, mediaba ese 40% de aumento de la duración, que podría explicar la baja amplitud del CMAP derecho y el hecho de que en este caso la amplitud del CMAP no fuese un buen indicador de la MUNE. Además, no se dispone, en general, de un factor estándar para la corrección de la amplitud en función de la duración. La conclusión es que la MUNE era probablemente del 50% en este caso. El CMAP fue engañoso en esta ocasión. 7 PUM indicarían tal vez una MUNE del 50% aproximadamente entonces, en congruencia con una fuerza de 4 y un trazado simplificado.

Caso 6: varón de 73 años con pie izquierdo caído al levantarse de la cama. Posibles factores de riesgo: prostatismo y operación de neoplasia gástrica. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simple de 1,2 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 3 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 1,8 mV; duración 16,7 ms.

CMAP derecho; amplitud: 6,5 mV; duración: 16,5 ms.

Razón de amplitudes: 30%.

Interpretación clínica de los resultados: la razón de amplitudes fue de un 30%, pero no fue aprovechable en este caso, pues la amplitud en el lado derecho fue baja también, indicando, por ejemplo, una posible polineuropatía de fondo, que anuló la validez de la razón de amplitudes como parámetro para calcular la MUNE en este caso. Además, una amplitud en el lado izquierdo relativamente tan baja, de 1,8 mV, sin aumento de la duración ni desincronización, indicaría que la MUNE probablemente sería incluso menor que ese 30%. Todo ello indicaba una MUNE de menos del 50%, al ser el recuento de PUM de 3, pero posiblemente mayor del 10%, con esa fuerza de 2 sin haber signos de reinervación en el trazado, y con un trazado simple, que también indicaría una MUNE rondando esos valores del 10 o el 20%. Con este resultado, la MUNE probablemente fuera del 20% aproximadamente en este caso (de modo que hipotéticamente 3 o 4 PUM indicarían una MUNE del 20%).

Caso 7: mujer de 41 años, con pie derecho caído al levantarse de la cama. Sin factores de riesgo conocidos. Explorada en la primera semana tras el comienzo del cuadro.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: trazado simplificado de 1,4 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 5 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV.

CMAP izquierdo; amplitud: 15,6 mV (las duraciones, que fueron irrelevantes, no se anotaron en este caso).

Razón de amplitudes: +/- 15%.

Interpretación clínica de los resultados: con estos hallazgos, y comparándolos con los de los casos anteriores, la MUNE más probable era menor del 50%, y debería rondar el 20% otra vez, ya que con 5 PUM difícilmente se acercará al 10%, a pesar de una razón de amplitudes del 15%, al haber una fuerza de 3, sin signos de reinervación y un trazado simplificado pero no simple (de modo que una MUNE del 20% correspondería a 3-5 PUM).

Caso 8: mujer de 58 años con pie caído izquierdo por sección de nervio peroneal en rodilla, por corte con cuchillo. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 1.

Trazado muscular de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simplificado, de 14,9 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 5 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 21,6 mV; duración: 10 ms.

CMAP derecho; amplitud: 18 mV; duración: 10,9 ms.

Razón de amplitudes: +/- 120%.

Interpretación clínica de los resultados: con esta razón de amplitudes, que fue paradójica, porque presentó mayor amplitud en el lado enfermo, cuando debería haber sido al revés, el lado parético tendría una MUNE un 20% mayor que el lado normal, lo cual es absurdo, o, dicho de otro modo, tendría una MUNE mayor del 100%, que, aparte de absurdo, es imposible. La razón para esta amplitud paradójica es que los PUM de las unidades motoras funcionantes en el músculo afectado, que son aquellas unidades motoras que siguen estando inervadas porque los axones correspondientes no han sufrido una axonotmesis por el corte en la rodilla, presentaron una amplitud aumentada, como se apreciaba, por ejemplo, en la amplitud del trazado, de 14,9 mV, superior a la amplitud normal. Esta amplitud aumentada de los PUM restantes fue debida probablemente a la hipertrofia muscular compensadora en respuesta temprana (primeros meses) a la denervación, y a la reinervación colateral posteriormente, cuando esta hubiese comenzado a tener lugar (a partir del tercer mes de evolución, aproximadamente). De modo que la amplitud del CMAP tampoco fue aprovechable en este caso.

Con el resultado obtenido, comparándolo con los de los casos anteriores, la MUNE probablemente fuese del 20%, por el número de PUM, 5, un trazado simplificado pero no simple (tanto los PUM como el trazado orientaban a una MUNE menor del 50% y que además se aproximaría a un 20% más que a un 10%) y una fuerza de 1 (que era baja e indicaría una MUNE baja, pero que con el resto del resultado no parecía que pudiese ser tan baja como un 10%, a pesar de ser tan baja la fuerza, aunque téngase en cuenta que en una sección traumática además de nervio se seccionan tendón y músculo, lo cual puede introducir un sesgo en el balance muscular).

Caso 9: mujer de 73 años con pie caído derecho en relación con la colocación de una prótesis de cadera en ese mismo lado. Acudió a hacerse el electromiograma al cabo de un mes y medio.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: se observó actividad denervativa en tibial anterior derecho, un signo de que había habido axnotmesis.

Interpretación clínica de los resultados: en estos casos de pie caído tras colocación de prótesis el electromiograma, por ser en ocasiones los hallazgos superponibles en ambos casos, no hace posible determinar en todo caso si la lesión se debe a una compresión del nervio peroneal en la rodilla o a una lesión proximal de los axones al colocar la prótesis por estiramiento traumático de los mismos en el plexo lumbosacro, maniobra en la que de manera característica se lesionan los que van al músculo tibial anterior. Se consiga o no determinar el lugar exacto de la lesión en todo caso, lo que sí se podía determinar en este caso es que había habido axonotmesis, que podría haber sido parcial o total (en caso de duda al respecto, ésto se podría terminar de confirmar mediante un control electromiográfico evolutivo), y que la MUNE era del 0%, lo cual tiene interés clínico de por sí, independientemente de si se consiguiese o no determinar el punto exacto de la lesión. Conocer la MUNE y la presencia de actividad denervativa, sumado a la edad de la paciente y al resultado de los electromiogramas sucesivos, posiblemente sí influirá en el pronóstico, e incluso en el tratamiento, en la indicación precoz de una prótesis para el pie, por ejemplo.

Caso 10: varón de 24 años con pie caído derecho tras cirugía mayor abdominal. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de unos meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: de nuevo, como en casos anteriores, con 0 PUM, fuerza: 0, CMAP y trazado inobtenibles (y actividad denervativa, señal de que ha habido axonotmesis) la MUNE fue compatible con un 0% de unidades motoras funcionantes en ese músculo.

Caso 11: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras tener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Acudió a hacerse el electromiograma al cabo de un mes.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 4.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1,4 mV.

Recuento de PUM: PUM, 7.

CMAP izquierdo; amplitud: 7,7 mV; duración 14,8 ms.

CMAP derecho; amplitud: 19,6 mV; duración: 16,2 ms.

Razón de amplitudes: +/- 40%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: en primer lugar hay que hacer notar que 7 u 8 PUM es el límite a partir del cual los PUM individuales empiezan a interferirse, y por ello deja de ser ya posible contarlos individualmente, es el límite en el que empieza a emerger el trazado interferencial (y el interferencial puede estar completo, o no, y estar más o menos simplificado).

Como se puede observar, los hallazgos en este caso fueron compatibles con una MUNE del 50% aproximadamente, de modo que un recuento de PUM de 7 probablemente corresponderá a una MUNE del 50%.

Caso 12: mujer de 70 años con pie caído izquierdo al levantarse de la cama por la mañana. Acudió a hacerse el electromiograma al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: trazado simplificado de 9 mV.

Recuento de PUM: 4 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 5,3 mV; duración: 18,6 ms.

CMAP derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 15,9 ms.

Razón de amplitudes: +/- 40%.

Otros hallazgos: CMAP en tibial anterior izquierdo desincronizado. Se observaron PUM neurógenos en tibial anterior izquierdo, con polifasia larga de hasta 20 ms en algunos de ellos. Razón de duraciones de los CMAP del 15%.

Interpretación clínica de los resultados: en este caso el valor de la amplitud del CMAP como parámetro para llevar a cabo la MUNE parecía estar distorsionado, por un lado, por la desincronización del CMAP en el lado enfermo, a pesar de que el aumento relativo de la duración del CMAP, del 15%, se produjo en escasa cuantía, y, por otro lado, por el aumento de la amplitud que probablemente se estaba produciendo por la reinervación colateral, que parecía ser el factor predominante en el resultado de la razón de amplitudes. La razón de amplitudes, del 0,4, era relativamente alta para el grado de fuerza, que fue de 2. La fuerza posiblemente debería haber sido mayor para esas amplitudes, dado que se observaron signos de una probable y notable hipertrofia compensadora, y de reinervación, como se apreció en la amplitud del trazado, de 9 mV y en los PUM polifásicos de duración notablemente alargada. La fuerza no parecía suficientemente compensada a pesar de la hipertrofia y de la reinervación colateral. De ésto se pudo colegir que la razón de amplitudes posiblemente fuese engañosa en este caso también, siendo la MUNE más probable la estimada a partir de los otros parámetros, que sí fueron compatibles entre sí, y que lo fueron en este caso con la MUNE más probable, que era del 20% aproximadamente.

Caso 13: mujer de 80 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana de la cama. Exploración al cabo de algunos meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: con estos hallazgos, la MUNE fue de un 0%.

Caso 14: varón de 76 años con pie caído derecho en relación con la colocación de una prótesis de rodilla. Exploración al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: ausencia de respuesta motora en tibial anterior y presencia de actividad denervativa, con 0 PUM funcionantes. MUNE del 0%, por tanto.

Caso 15: varón de 57 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana de la cama. Posible factor de riesgo: enolismo. Exploración al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM: más de 7 u 8, resultando ya incontables de manera individual con precisión por tanto.

CMAP derecho; amplitud: 2,2 mV; duración: 34,7 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 20,6 mV; duración: 14,5 ms.

Razón de amplitudes: +/- 10%.

Otros hallazgos: se observó actividad denervativa en tibial anterior derecho, que, una vez más, indicó una probable axonotmesis parcial del nervio peroneal, posiblemente a la altura de la rodilla. El CMAP en el lado derecho estaba desincronizado y tenía la duración aumentada en un 60%, en comparación con el del lado izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: la duración del CMAP estaba aumentada en un 60% en el lado derecho. Si se hubiese tomado en este caso la razón de amplitudes para la MUNE ésta habría sido del 10%, lo cual sería incompatible con el nivel de fuerza, el número de PUM observados en el recuento y el tipo de trazado electromiográfico de máxima contracción, los cuales orientaron a una MUNE de alrededor del 50%, que fue el resultado más lógico para esta estimación.

Quizá habría que desarrollar un método para, dependiendo de su magnitud, tener en cuenta el porcentaje de aumento de la duración del CMAP para corregir la MUNE a partir de la razón de amplitudes cuando la duración aumente. Pero, revisando el asunto caso por caso en esta serie, poco a poco se va haciendo patente que tal vez no sea necesario, porque va pareciendo posible calcular la MUNE recurriendo al número de PUM individuales identificables al obtener el trazado de máxima contracción con la ganancia y el barrido adecuados.

Caso 16: mujer de 57 años con pie caído izquierdo en relación con una radiculopatía L5 izquierda. Explorada al cabo de varias semanas de evolución.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 2,5 mV; duración: 16 ms.

CMAP derecho; amplitud: 18,8 mV; duración: 19 ms.

Razón de amplitudes: +/- 10%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: estimulando a la altura de la rodilla se obtuvo una amplitud baja del CMAP en tibial anterior izquierdo, un hecho frecuente en radiculopatías lumbosacras, y que es debido posiblemente a una degeneración walleriana de los axones de la raíz L5, distribuidos en la pierna por el nervio peroneal. Esta baja amplitud del CMAP con estímulo en rodilla por radiculopatía podría llevar a un diagnóstico erróneo de mononeuropatía del peroneal (por ejemplo, por compresión del nervio a la altura de la rodilla) si no se tuviese en cuenta la posibilidad de esta degeneración walleriana desde la raíz.

El valor de la razón de amplitudes habría indicado una MUNE del 10% aproximadamente, pero con 5 PUM individuales en el trazado, que además estaba simplificado pero no era simple, lo más probable es que fuese mayor del 10%; y una fuerza de 2 tampoco permitió concluir con certeza que la MUNE fuese del 10%, sino que podría haber sido mayor. Además, con estos valores, la MUNE, aun habiendo sido mayor del 10%, debería haber estado lejos del 50%. Con estos hallazgos, y en coherencia con los hallazgos en los casos previos, la MUNE más probable era claramente menor del 50% y algo mayor del 10%, probablemente del 20% aproximadamente.

Caso 17: mujer de 81 años con pie caído izquierdo al levantarse por la mañana. Acude, para ser explorada, al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 1.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simple, de 0,8 mV.

Recuento de PUM: 2 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 2,1 mV; duración: 14,3 ms.

CMAP derecho; amplitud: 19,7 mV; duración: 15,7 ms.

Razón de amplitudes: 10%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: con estos resultados, la MUNE fue de un 10% aproximadamente. En este caso todos los parámetros fueron compatibles entre sí y con la MUNE obtenida por tanto.

Caso 18: mujer de 67 años con pie caído izquierdo de origen incierto. Exploración a los 4 meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1,8 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 20,7 ms.

CMAP derecho; amplitud: 12,3 mV; duración: 15,1 ms.

Razón de amplitudes: +/- 30%.

Otros hallazgos: duración del CMAP aumentada en un 30% en lado izquierdo. Trazado completo de 0,9 mV en tibial anterior derecho. PUM con abundante polifasia inestable en tibial anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: los PUM con polifasia inestable indicaron reinervación en curso en el tibial anterior izquierdo, dato reforzado también por la amplitud del trazado de máxima contracción, 1,8 mV, en comparación con el otro lado, 0,9 mV, la mitad. La amplitud de los PUM y del trazado probablemente estaba aumentada por la reinervación, y quizá en mayor proporción que la disminución de amplitud del CMAP izquierdo, atribuible al leve aumento de la duración del CMAP. La razón de amplitudes probablemente estuviese más aumentada de manera sesgada por la reinervación entonces que reducida por el aumento de la duración del CMAP. En cualquier caso, probablemente no fuese totalmente fiable ese valor del 30% de la razón de amplitudes como referencia para la MUNE, por su probable imprecisión en este caso, por el sesgo indicado. El número de PUM el trazado y la fuerza orientaban hacia una MUNE del 20%, pues eran los parámetros que parecían menos sesgados, una vez más, y la MUNE más probable debía de ser del 20%, por tanto.

Caso 19: mujer de 81 años con pie caído derecho tras encamamiento por ingreso hospitalario. Exploración al cabo de unas semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 3,3 mV.

CMAP izquierdo; amplitud: 10 mV.

Razón de amplitudes: +/- 30%.

Otros hallazgos: trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo, completo de 2,1 mV. En tibial anterior derecho se observó actividad denervativa.

Interpretación clínica de los resultados: el trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho, de 0,9 mV, presentó amplitud reducida, hallazgo frecuente en los procesos con denervación aguda, como era el caso. No hay que confundir esta caída de la amplitud del trazado de máxima contracción, por la pérdida aguda de unidades motoras, con un posible carácter miopático de la alteración en el músculo (en cuyo caso también se produce de manera característica una caída en la amplitud del trazado de máxima contracción), pues la causa de la alteración en tibial anterior en el caso presente era de carácter neuropático. Esta caída en la amplitud del trazado de máxima contracción no parecía influir en la MUNE.

Con estos valores, y llevando a cabo un razonamiento similar a los hechos en los casos precedentes, la MUNE debía de ser de un 20% aproximadamente, quizá entre un 20 y un 30%, dado el resultado de la razón de amplitudes, pero no se pudo afirmar con más precisión. Desde luego no debía de ser ni de un 10% ni de un 50%. En la práctica es posible que no haya gran diferencia entre afirmar que se trata de un 20 o de un 30%, es más, probablemente tenga mayor interés clínico desvelar si se trata de un 10%, aproximadamente, o menos, dado que el 10% está cerca del 0%, que indicaría peor pronóstico, en general, y probablemente también tenga más interés averiguar si se trata de un 50% aproximadamente, pues un 50% se encuentra cerca de la normalidad desde el punto de vista funcional en lo que a la fuerza se refiere al menos (no en lo referente a la resistencia). Que una MUNE sea mayor del 10% y menor del 50% indicaría de por sí una buena evolución, así que no parece crucial, ni posible con este método, discernir con precisión entre un 20 o un 30%. Por coherencia con los casos previos, y por no añadir más complicaciones al método que se está desarrollando, lo más práctico fue dejar la MUNE en un 20%, en este caso, aceptando y asumiendo este margen de error del 0,1 (del 10%), que posiblemente no afectó al interés diagnóstico de la MUNE en la práctica en este caso clínico en particular ni en los de este tipo en general.

Caso 20: varón de 88 años con pie derecho caído tras encamamiento por ingreso hospitalario.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 1,7 mV; duración: 31,8 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 7,9 mV; duración: 21,3 ms.

Razón de amplitudes: +/- 20%.

Otros hallazgos: CMAP derecho, desincronizado. Duración del CMAP derecho un 30% mayor que en el lado izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: el leve aumento de la duración, del 30%, no pareció influir en el resultado de la MUNE a partir de la razón de amplitudes en este caso, y dentro de un margen de error aceptable, pues la razón de amplitudes fue compatible con el número de PUM, el trazado y el nivel de fuerza en este caso, todos ellos compatibles con una MUNE del 20% aproximadamente, llevando a cabo la estimación en congruencia con los casos clínicos previos.

Caso 21: mujer de 73 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de rodilla. Exploración a los pocos días de la operación.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado de 0,7 mV.

Recuento de PUM: más de 7 PUM (ya no se distinguían individualmente).

CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV; duración: 17,6 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 9,6 mV; duración: 18,7 ms.

Razón de amplitudes: +/- 25%.

Otros hallazgos: CMAP derecho desincronizado.

Interpretación clínica de los resultados: la baja razón de amplitudes orientaba a una MUNE próxima al 20%, mientras que el elevado número de PUM orientaba a una MUNE próxima al 50%. Quizá la baja amplitud del CMAP fuese en parte por la desincronización y en parte por un posible bloqueo axonal simultáneo, bloqueo simultáneo que habría sido una explicación posible para que el CMAP derecho estuvese desincronizado y, sin embargo, su duración no estuviese aumentada (precisamente es el grado de bloqueo lo correlacionable con la MUNE, no la desincronización, ni el aumento de la duración). Esta desincronización precisamente desveló que la duración posiblemente debería haber estado aumentada, y, si no lo estaba, entonces quizá fuese por un bloqueo axonal sobreañadido. Como no se pueden desincronizar entre sí axones que están bloqueados, pues quizá por éso no aumentó la duración aun habiendo una desincronización de la respuesta. Es evidente que debía de haber un bloqueo sumado a la desincronización, no sólo por el valor de las duraciones, sino también por la incompatibilidad entre la baja razón de amplitudes y el elevado número relativo de PUM en ausencia de un aumento de la duración. Por tanto, dado el evidente resultado del número de PUM, la simplificación del trazado, y que la fuerza podría no haber sido totalmente fiable por falta de colaboración en este caso, dada la limitación que suponía una prótesis de rodilla para la exploración del balance muscular, y más aun cuando hacía poco que había sido colocada, lo más probable es que el dato más fiable fuese el número de PUM, que era compatible con el trazado, y, así, la MUNE más probable era de un 50%, porque con una cifra de PUM tan elevada el dato correcto debía de ser este, y no el que reflejaban las amplitudes, que tenían que estar sesgadas necesariamente, por incompatibilidad manifiesta con el número de PUM. Y el número de PUM es difícil que estuviese sesgado en este caso de manera relevante desde el punto de vista clínico, porque era una cantidad relativamente alta en comparación con la amplitud y el balance. Por tanto, una vez más el recuento de PUM se alzó como un parámetro aparentemente decisivo en un caso particular dado.

Caso 22: mujer de 73 años con pie caído derecho tras la colocación de una prótesis de cadera. Exploración al cabo de pocos días.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.

CMAP derecho: sin respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Interpretación clínica de los resultados: ausencia de respuesta motora, MUNE del 0%.

Caso 23: varón de 64 años con pie caído derecho tras la colocación de una prótesis de cadera. Exploración a los pocos días de la operación.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4.

Trazado de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.

Recuento de PUM: 3 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,4 mV; duración: 12 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 14 mV; duración: 11,3 ms.

Razón de amplitudes: +/- 20%.

Interpretación clínica de los resultados: el nivel de fuerza encontrado fue incompatible con el número de PUM reclutados. El número de PUM encontrados, 3, se detectó a la vez que el propio balance muscular, en el que se obtuvo un valor de 4 (esta versatilidad técnica, que permite hacer el balance muscular a la vez que la exploración electromiográfica, lo cual permite correlacionar ambos parámetros y potenciar el valor diagnóstico de ambos, es una de las características de la exploración electromiográfica y de su utilidad clínica). Un trazado prácticamente simple, con tan pocos PUM, coincidiendo con una fuerza de 4, difícilmente podría haber correspondido a una MUNE del 50%, que es la que haber correspondido a una fuerza de 4. Por tanto, el balance muscular volvió a parecer inexacto en este nuevo caso, y no se habría debido a la presencia de reinervación, que no se detectó, sino a que un balance no va a ser exacto, en correlación con la MUNE, en un porcentaje de casos dado (por otros motivos, como se ha visto en capítulos precedentes). La MUNE más probable con los valores del recuento de PUM, el trazado y la razón de amplitudes fue de un 20% por tanto. La razón de amplitudes y el balance habrían sido incompatibles en este caso. Fue el número de PUM, una vez más, la clave para encontrar cuáles de los parámetros habrían sido compatibles con la MUNE más probable en este paciente al observarse cuáles habrían sido compatibles entre ellos, dos al menos (en este caso, el número de PUM y la razón de amplitudes sobre todo, y tal vez también el trazado, pero no así el balance; el parámetro compatible en todos los casos hasta ahora es el número de PUM, como se va viendo, que se revela así como un parámetro crucial para la MUNE).

Caso 24: mujer de 47 años con pie caído derecho tras cruzar la pierna por tiempo indeterminado.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM: más de 7 u 8; incontables de manera individual ya.

CMAP derecho; amplitud: 1,9 mV; duración: 20,7 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 12,2 mV; duración 14,2 ms.

Razón de amplitudes: +/- 15%.

Otros hallazgos: el CMAP derecho estaba desincronizado y su duración aumentada en un 30% en comparación con la del otro lado.

Interpretación clínica de los resultados: el aumento de la duración del CMAP derecho, de un 30%, podría haber estado detrás, o no, de esa caída de la amplitud, del 85%, que era incompatible con la fuerza que presentaba, con el número de PUM y con el trazado electromiográfico, que habrían indicado una MUNE del 50%.

Caso 25: varón de 60 años con pie caído derecho tras mantener la pierna derecha cruzada sobre la izquierda durante más de 15 minutos. Factores de riesgo: hepatitis B y cirrosis. Exploración al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: Trazado simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: más de 7-8 PUM (incontables ya de manera individual).

CMAP derecho; amplitud: 4,2 mV; duración: 22,2 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 11,2 mV; duración: 15,7 ms.

Razón de amplitudes: 30%.

Otros hallazgos: se observó actividad denervativa en tibial anterior derecho. Duración del CMAP aumentada en un 30% en el lado derecho.

Interpretación clínica de los resultados: según la razón de amplitudes la MUNE podría haber sido del 30%, pero la duración del CMAP estaba aumentada en un 30% en el lado derecho, por lo que esa conclusión podría haber sido incorrecta. A favor de que dicho 30% hubiese sido incorrecto iba el que la fuerza era de 4, lo cual habría indicado un valor más próximo al 50% que al 30%, valor que habría sido también congruente, el del 50%, con el resultado del trazado y el recuento de PUM, todos los cuales orientaban a una MUNE próxima al 50% como resultado más probable, siendo la razón de amplitudes de nuevo incompatible con los otros 3 parámetros en este otro caso por tanto.

Caso 26: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras un corte en la pierna. Explorada al cabo de varias semanas del accidente.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 0 PUM.

CMAP en tibial anterior izquierdo: ausencia de respuesta motora.

CMAP derecho: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: se detectó actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0%.

Caso 27: mujer de 32 años con pie caído derecho tras permanecer en cuclillas en su trabajo durante más de 15 minutos. Exploración al cabo de unos días.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta motora.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Interpretación clínica de los resultados: con estos datos, la MUNE fue de un 0%.

Caso 28: varón de 48 años con pie caído derecho de origen incierto. Exploración al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: PUM, 0.

CMAP derecho: sin respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.

Caso 29: varón de 56 años con pie caído derecho de origen incierto. Exploración al cabo de unas semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.

CMAP derecho: sin respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0%.

Caso 30: mujer de 61 años con pie caído derecho de origen desconocido. Exploración al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: sin respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0%.

Caso 31: mujer de 29 años con pie caído izquierdo tras mantener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Exploración al cabo de unos días.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 3.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simplificado, de 4,7 mV.

Recuento de PUM: 4 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 13,7 ms.

CMAP derecho; amplitud: 19,2 mV; duración: 14,2 ms.

Razón de amplitudes: 20%.

Otros hallazgos: trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho, completo, de 1,4 mV.

Interpretación clínica de los resultados: con estos hallazgos la MUNE probablemente era menor del 50%, a favor de lo cual estaba que la fuerza fue menor de 4, así como el resultado de la razón de amplitudes, el trazado y el recuento de PUM. Además, la MUNE debía de ser mayor del 10%, por lo mismo. Eran pocos PUM los que aparecían y la razón de amplitudes, fue del 20%, lo cual llevó a pensar que estos valores correspondían a un valor de la MUNE de aproximadamente un 20%, probablemente. El trazado presentó amplitud aumentada (no así los PUM individuales en el análisis de unidad motora), por lo que la amplitud del CMAP podría haber estado sesgada por un aumento de ésta en relación con reinervación, y, sin embargo, la razón de amplitudes parecía compatible con el resto de los parámetros en esta ocasión de todos modos, y con una MUNE de alrededor del 20% aproximadamente, ya que el trazado no era simple (y no se observaron PUM polifásicos, que habrían podido sesgar este hecho), la fuerza no era excesivamente baja y el número de PUM fue de 4, valores éstos que, en congruencia con los casos anteriores, orientaron a una MUNE probablemente algo mayor del 10%, de aproximadamente un 20%, por tanto.

Caso 32: varón de 39 años con pie caído derecho tras una fractura de tibia. Exploración al cabo de unos días.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta motora.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.

Caso 33: mujer de 43 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana de la cama un día. Exploración al cabo de unas semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta motora.

CMAP izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.

Caso 34: varón de 29 años con pie caído derecho de causa desconocida. Exploración al cabo de unas semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simple, de baja amplitud.

Recuento de PUM: 2 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,2 mV; duración: 20,1 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 22,4 mV; duración: 15,5 ms.

Razón de amplitudes: 10%.

Otros hallazgos: duración del CMAP derecho aumentada en un 20%. Se observó actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: con estos resultados la MUNE en tibial anterior derecho debía de ser de un 10%, probablemente.

Caso 35: varón de 72 años con pie caído derecho tras encamamiento por neumonía. Exploración al cabo de unos días.

Resultados de la exploración:

Balance muscular en tibial anterior derecho: fuerza, 3.

Trazado electromiográfico de máxima contracción: simple.

Recuento de PUM: 3 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 4,6 mV; duración: 23,1 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 11,7 mV; duración: 18,3 ms.

Razón de amplitudes: 40%.

Interpretación clínica de los resultados: la razón de amplitudes indicaba una MUNE del 40%, incompatible con el resto de los resultados. Los PUM y el nivel de fuerza indicaban una MUNE del 20%; el trazado, una MUNE de un 10%, tal vez. Desde el punto de vista funcional la MUNE era del 20%. La razón de amplitudes se basaba no sólo en la caída de amplitud en el lado afectado, sino también en la comparación con el lado sano, de cuya normalidad, por ejemplo, no hubo absoluta garantía (otra razón para el sesgo de la amplitud podría estar causado, por ejemplo, por un estímulo distal, en parte o totalmente, al punto de bloqueo). La frecuencia de batida de los PUM individuales permitió saber si la fuerza que estaba ejerciendo el paciente era valorable en este caso en correlación con los trazados, y lo fue, y el recuento de PUM también fue valorable por lo mismo, así que, en este caso, estos dos fueron los parámetros más recomendables para tener en cuenta, dadas las compatibilidades, por lo que la MUNE debía de estar más cerca de un 20% aproximadamente, que de un 10%, dado que, aunque el trazado presentó el patrón simple, analizado con minuciosidad no era totalmente simple, ya que el número de PUM fue de 3.

Caso 36: mujer de 67 años con pie caído derecho de causa desconocida. Exploración al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: trazado simple.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 1 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 0,8 mV; duración: 10,6 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 11,9 mV; duración: 15 ms.

Razón de amplitudes: 10%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: con estos valores, la MUNE más probable fue de un 10% aproximadamente.

Caso 37: mujer de 33 años con pie caído derecho tras extirpación de osteocondroma en hueco poplíteo y vendaje hasta el muslo. Exploración al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular en tibial anterior derecho: Fuerza, 3.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simple.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 2 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,7 mV; duración: 9,2 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 13,8 mV; duración: 14,9 ms.

Razón de amplitudes: 20%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: los valores obtenidos llevaron a concluir que la MUNE en tibial anterior derecho debía de estar entre un 10 y un 20%, aunque quizá más cerca de un 20%, dado que la razón de amplitudes no pareció sesgada.

Caso 38: mujer de 38 años con pie caído derecho tras cirugía mayor. Explorada al cabo de unos días.

Resultados de la exploración:

Balance muscular en tibial anterior derecho: fuerza, 2.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simple.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 2 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,4 mV; duración: 17,7 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 9,9 mV; duración: 18,7 ms.

Razón de amplitudes: 20%.

Interpretación clínica de los resultados: con estos valores, la MUNE más probable en tibial anterior derecho era de un 20% aproximadamente. 2 PUM en principio habrían orientado a un 10%, o a un 20%, pero el resto de los parámetros no parecieron sesgados en este caso y, por tanto, orientaron más hacia un 20%. Por tanto, 2 PUM en algunos casos corresponderán probablemente a un 10% y en otros casos a un 20%, y se requerirá su compatibilización con algún otro parámetro para un resultado definitivo más preciso, ya que el recuento de PUM parece presentar un error de alrededor de un 10%. Si se parte de un valor del número de PUM de 2 ya se ve que, por ese error del 0,1, convendrá ajustar un poco más la MUNE con los otros parámetros, si es posible, pero no será así si se parte de 1 PUM o de 3 PUM, como se ha visto en casos previos.

Caso 39: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Exploración al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración:

Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 4.

Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simplificado.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: más de 7 (incontables de manera individual).

CMAP izquierdo; amplitud: 2,7 mV (potencial desincronizado, lo cual conllevó que la amplitud no reflejase con precisión el grado de bloqueo).

CMAP derecho; amplitud: 14,3 mV.

Razón de amplitudes: 20%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo. CMAP izquierdo desincronizado.

Interpretación clínica de los resultados: la razón de amplitudes habría indicado una MUNE del 20%. Sin embargo, la desincronización del CMAP izquierdo hizo esta cifra dudosa, y más aun teniendo en cuenta que el resto de los valores llevaron a concluir que la MUNE más probable era de un 50% aproximadamente.