MÚSCULOS

 

4. MÚSCULOS

Sea cual sea la enfermedad o síndrome que aqueje al paciente que acude para que se le realice un electromiograma, o sea cual sea la causa de su trastorno, hay que tener en cuenta que en el electromiograma existe en todo paciente la posibilidad de que la exploración de un músculo concreto, aunque sea uno solo el afectado, puede ser la clave para un diagnóstico. En algunos pacientes, como se ha observado personalmente en diversos casos clínicos, como en casos de radiculopatía, de secciones traumáticas de nervios, en la enfermedad de Lyme, etc., en ocasiones estará sólo un músculo afectado, lo cual deberá tenerse en cuenta a la hora de diseñar el algoritmo del electromiograma personalizado que se vaya a utilizar en cada caso particular, para evitar falsos negativos. Por ejemplo: en el debut de una polimiositis, el paravertebral puede ser el único músculo afectado en un estadio inicial de la enfermedad, y únicamente por la presencia en éste de descargas seudomiotónicas, sin otros signos miopáticos en el electromiograma, incluso habiendo debilidad en éste y otros músculos en el balance muscular, o puede ser el deltoides el único músculo afectado en una polimiositis, o el psoas. Por ejemplo: en un traumatismo en el antebrazo, el único músculo afectado puede ser el abductor largo del pulgar. Por ejemplo: en una radiculopatía lumbar, aunque lo más frecuente es que haya varios músculos afectados por territorio radicular afectado, el único músculo que se vea afectado en el EMG puede ser el peroneo lateral largo, o el tibial anterior, o el cuádriceps (o una porción del cuádriceps, vasto interno, vasto externo, recto anterior y lo mismo en las neuropatías del femoral), o el extensor largo del dedo gordo, o el gemelo, o el tensor de la fascia lata, o el pedio, etc. Más ejemplos: en una luxación del húmero en el hombro no sólo el deltoides puede ser el único músculo afectado, u otro, sino que además puede estar afectada solamente una de las porciones del deltoides, anterior, media o posterior.

Desde hace años personalmente se explora a todos los pacientes sentados con las piernas colgando, salvo rara excepción.

A continuación se van a citar, uno a uno, por orden alfabético, los músculos más utilizados en electromiografía, y algún otro también, así como su importancia en la electromiografía y las correlaciones clínicas principales.

MÚSCULO ABDOMINAL

Abdominal Inferior: raíces T10-L1.

Abdominal superior: raíces T6-T9.

Iznaola ha referido el caso de un paciente con actividad denervativa en la musculatura abdominal tras una laparotomía, con lesión de un nervio intercostal (1).

Ocasionalmente, según se ha observado personalmente en diversos casos clínicos, podrá encontrarse parálisis de estos músculos en una neuropatía troncular por diabetes, que suele acompañarse de dolor y alteración sensitiva en el abdomen, salvo por la zona paravertebral. También podrá encontrarse parálisis de estos músculos en la sarcoidosis y en la enfermedad de Lyme, así como en el herpes zóster, por lo que un electromiograma en estos casos puede permitir localizar dichas lesiones.

ABDUCTOR CORTO DEL DEDO GORDO DEL PIE

Raíces S1 S2. Nervio tibial posterior. A veces está afectado de modo aislado, por ejemplo, en el síndrome del túnel tarsiano, para cuyo diagnóstico es útil su exploración electromiográfica. Lo más característico en el EMG en este síndrome, de acuerdo con observaciones personales en diversos casos clínicos, es la aparición en este músculo de actividad denervativa, la simplificación del trazado de contracción máxima y la baja amplitud del potencial evocado motor (CMAP), con estímulo en el maléolo interno y registro en el músculo, ya sea la amplitud la absoluta según los valores de referencia o la relativa, en comparación con la contralateral. A veces la desincronización del CMAP también es la clave en la confirmación diagnóstica. En cambio, es infrecuente, según experiencia propia, que aumente la latencia motora distal en este síndrome, a diferencia de lo que ocurre con otras neuropatías focales.

La utilidad, o no, de la exploración de la conducción sensitiva por el nervio plantar todavía no está aclarada.

Rara vez es útil este músculo en la exploración de las radiculopatías. Suele ser útil en polineuropatías, como complemento a la exploración de los nervios peroneales, sobre todo si no está claro si una afectación motora detectada en nervios peroneales se debe a una polineuropatía o a una mononeuropatía compresiva bilateral de los nervios peroneales a la altura de la cabeza del peroné (o a una mononeuritis), o a ambas. Su exploración es más molesta que la de otros músculos.

ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR

Raíces C8 T1. Nervio mediano. Es el músculo de elección para la exploración del síndrome del túnel carpiano. Resulta útil también en el diagnóstico de la radiculopatía C8, en cuyo caso puede ser el único músculo afectado. El cubital posterior también es útil para explorar una probable radiculopatía C8, según observaciones personales en diversos casos clínicos, a pesar de que para algunos autores el músculo cubital posterior paradójicamente reciba inervación mayoritariamente de T1 (2).

ABDUCTOR DEL MEÑIQUE

Raíces C8 T1. Nervio cubital. Útil para la exploración del nervio cubital y de las raíces correspondientes.

ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Raíces C7 C8. Nervio interóseo posterior. Es útil en el diagnóstico de las lesiones del nervio interóseo posterior. Puede ser el único músculo afectado en este caso.

ADUCTOR DEL MUSLO

Raíces L2 L3 L4 L5, sobre todo L3 L4. Nervio obturador/nervio ciático. Adductor magnus. Inervado por el nervio ciático, pero ocasionalmente inervado también por el nervio obturador, o por ambos. Se explora pocas veces con un electromiograma, en algún caso de lesión de nervio obturador o de disminución de fuerza en la aducción de los muslos. Lo más práctico es explorarlo como el psoas, mediante elevación de la rodilla desde la posición de sentado.

ANCÓNEO

Raíces C6 C7 C8. Nervio radial. Alternativa al tríceps en ocasiones. Su exploración electromiográfica resulta algo más dolorosa que la de otros músculos. El balance muscular de este músculo se puede explorar mediante la palpación del mismo durante la extensión del codo.

BÍCEPS BRAQUIAL

Raíces C4 C5 C6 C7, sobre todo C5 C6. Nervio músculocutáneo. En la rotura del tendón del bíceps, relativamente frecuente, el electromiograma del bíceps es normal. Se afecta con más frecuencia en plexopatías que en radiculopatías, y también se afecta en lesiones del nervio musculocutáneo. La afectación del bíceps ayuda a distinguir una lesión pura del nervio circunflejo de una lesión radicular C5, C6, o C5 C6, o de una plexopatía braquial alta, cuando hay afectación simultánea de deltoides y bíceps. Es un músculo útil también para la exploración de las miopatías.

Personalmente se ha oído decir a algún profesor de anatomía que es un músculo sobre todo supinador y que su función de flexor del codo es menos importante, considerándose que es un flexor más importante el braquial anterior, y que, por tanto, la función del braquial anterior sería vicariante. Sin embargo, en la práctica clínica se ha observado personalmente repetidas veces que la rotura del tendón del bíceps deja a la flexión del codo a 4/5 de fuerza, o incluso a 3/5, por lo que el bíceps probablemente sí es un flexor del codo importante y no específicamente un supinador.

BÍCEPS CRURAL

Raíces L5 S1 S2, sobre todo S1. Nervio ciático. Está situado en el lado interior respecto del semitendinoso y semimembranoso. A veces tiene utilidad para distinguir entre afectación de nervio peroneal y afectación del nervio ciático común o de la raíz S1.

CORACOBRAQUIAL

Raíces C4 C5 C6 C7. Nervio musculocutáneo. Este músculo personalmente no se ha tenido que explorar electromiográficamente hasta ahora, sólo clínicamente al hacer el balance muscular en alguna ocasión. Es el músculo de la brazada al nadar al estilo crawl o estilo libre.

CUÁDRICEPS

Raíces L2 L3 L4, sobre todo L3 L4. Nervio femoral (crural). La mejor manera de valorar la fuerza de este músculo consiste en tratar de flexionar contra resistencia la rodilla del paciente totalmente estirada, con el paciente sentado, que en condiciones normales en general no debe ser posible para el explorador excepto ocasionalmente en niños pequeños o en caso de senilidad (del paciente).

En la exploración electromiográfica interesa tener en cuenta que puede haber afectación de un solo vasto, por lo que se deben explorar ambos vastos, como regla general, y también el recto anterior, ante cualquier duda diagnóstica que pueda quedar.

Es un músculo útil en la exploración de miopatías, por ejemplo, en la miopatía esteroidea, o en la enólica. También es útil en la plexopatía diabética y otras plexopatías y en una radiculopatía L3 L4, así como en la neuropatía femoral. Puede ser el único músculo afectado en una radiculopatía L4.

El síndrome cuadricipital, incluye los siguientes: una variedad de la enfermedad de Kugelberg-Welander, la miopatía del cuádriceps (variedad de las enfermedades de Duchenne o de Becker), la neuropatía del femoral y la radiculopatía L3 L4.

CUBITAL ANTERIOR

Raíces C7 C8 T1, sobre todo C8. Nervio cubital. Flexor carpi ulnaris. Se explora pocas veces, no tiene mucha utilidad su exploración en lesiones de nervio cubital. Al tener axones de C8 ésto puede permitir distinguir entre una radiculopatía y una neuropatía del cubital o del radial. El músculo cubital anterior está inervado por el nervio cubital y la raíz C8. El músculo cubital posterior, por nervio radial y raíz C8. Usando un algoritmo mediante dos ecuaciones de primer grado y tres incógnitas se resuelve el diagnóstico. Incógnitas: raíz C8, nervio radial, nervio cubital (¿cuál es el afectado?). Ecuaciones: la afectación de cubital anterior puede deberse a daño de la raíz C8 o del nervio cubital, la afectación de cubital posterior puede deberse a daño de la raíz C8 o del nervio radial. Se despeja la incógnita en función de cuál esté alterado y cuál indemne, y se obtiene la solución buscada: raíz C8, nervio cubital, o nervio radial (este tipo de razonamiento se puede extrapolar a cualquier otra zona anatómica y es la forma en la que se construyen los algoritmos para el diagnóstico topográfico en electromiografía).

CUBITAL POSTERIOR

Raíces C7 C8. Nervio interóseo posterior, rama del nervio radial. Extensor carpi ulnaris. Útil en el diagnóstico de la radiculopatía C8 y en la neuropatía del radial.

DELTOIDES

Raíces C5 C6. Nervio circunflejo o axilar. Lleva a cabo la abducción lateral del miembro superior sobre todo a partir de los 15 grados de arco. De 0 a 15 grados la lleva a cabo sobre todo el músculo supraespinoso. Se afecta con frecuencia en situaciones diversas, ya sea aisladamente, como en plexopatías, radiculopatías o neuropatías, o conjuntamente con otros músculos. Clásicamente se ha referido que es frecuente la afectación exclusiva del deltoides en la luxación anterior de la cabeza humeral, pero personalmente también se ha observado este mismo hecho en diversos casos clínicos en la luxación posterior, de manera indistinta. A veces resulta útil también en las miopatías, sobre todo cuando solo se afectan los miembros superiores, aunque en la mayor parte de las miopatías resultan más útiles los miembros inferiores, sobre todo la zona de la cintura pélvica. También es útil en las neuropatías proximales, aunque la mayoría son de predominio distal.

En el electromiograma hay que tener en cuenta que, de manera fisiológica, y al igual que ocurre con psoasilíaco y supinador largo, según observaciones personales, el deltoides presenta un porcentaje de polifasia mayor que el resto de los músculos, que clásicamente se ha solido cifrar en un 15% en el resto de los músculos y que en el caso de estos tres músculos se podría cifrar en alrededor de un 25%. Este parámetro del porcentaje de polifasia en un músculo es un parámetro que personalmente se utiliza ya rara vez en la actualidad, porque se le encuentra más valor diagnóstico al carácter neurógeno o miopático de los PUM individuales que se van analizando sobre la marcha durante la exploración.

En las lesiones del nervio circunflejo por luxación del hombro también hay que tener en cuenta que, de acuerdo con observaciones personales, puede verse afectada sólo una de las tres porciones del músculo deltoides. El músculo deltoides consta de tres porciones, anterior, media y posterior, por lo que hay que explorar por sistema las tres porciones, para evitar falsos negativos.

Esto último, la afectación de ramas del nervio circunflejo aisladamente, ha sido descrito también en el caso de la neuralgia amiotrófica (3).

Los músculos sinérgicos para la rotación externa son la porción posterior del deltoides, el infraespinoso y el redondo menor. La rotación interna del brazo la efectúan el pectoral mayor, deltoides anterior, dorsal ancho y redondo mayor. No hay que confundir la rotación interna del brazo con la pronación del antebrazo, y, ante la duda, el electromiograma permite aclararlo. Por ejemplo: en un caso clínico de una parálisis de los pronadores del antebrazo, a lo largo de su evolución los rotadores internos del brazo compensaron el defecto, dando la falsa impresión clínica de estarse produciendo la reinervación del antebrazo. Un electromiograma permitió aclararlo.

DIAFRAGMA

Nervio frénico. Raíces C3 C4 y C5. A veces las lesiones de nervio frénico producen una parálisis uni o bilateral del diafragma. Se conocen varias descripciones para la exploración electromiográfica de este músculo, que no se han conseguido reproducir con éxito en su aplicación clínica personalmente hasta ahora las veces que se ha intentado, ni con electrodos cutáneos, ni con electrodos de aguja, en este segundo caso con más motivo, puesto que no se puede saber a qué altura se encuentra el diafragma en un momento dado. Se duda, en definitiva, de la utilidad clínica de la exploración electromiográfica del diafragma, de modo que por sistema no se está incluyendo por ahora como indicación clínica, a pesar de una posible demanda bienintencionada de la misma. Con tal motivo, en caso de sospecha de parálisis del diafragma, se recomienda recurrir a la exploración clínica y a la clásica placa de tórax en decúbito para observar el estado de la cúpula diafragmática durante la ventilación, o, aun mejor, la prueba de la capacidad vital en supinación y sentado combinada con mediciones usando ultrasonografía en modo B (4).

DORSAL ANCHO

Raíces C6 C7 C8, sobre todo C7. Nervio toracodorsal. Pocas veces se explora este músculo, prácticamente sólo en lesiones del nervio toracodorsal, y, rara vez, en el caso de una radiculopatía o una plexopatía.

ESFÍNTER ANAL

Nervio pudendo. Se explora en las lesiones del nervio pudendo, del que se hablará más adelante. También aparecerán signos neurógenos en el EMG de este músculo en las radiculopatías sacras, con la limitación que ésto supone para distinguir entre lesión de nervio pudendo de lesión de raíces sacras con el EMG, que no presenta signos patognomónicos de uno u otro que permitan diferenciarlos, por lo que el diagnóstico concreto final requerirá un contexto clínico más amplio y no sólo el EMG.

ESPLENIO

A veces puede resultar útil en pacientes con distonía o con temblor cefálicos, para ayudar a determinar en qué músculos interesaría inyectar toxina botulínica. Téngase en cuenta que a veces el temblor observable en miembros superiores no se debe a la contracción de músculos de los miembros superiores sino de músculos cervicales.

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

Tiene interés su exploración en el temblor, las distonías y en la enfermedad de la motoneurona, así como en lesiones del nervio espinal. Como se acaba de decir, a veces el temblor observable en miembros superiores no se debe a la contracción de músculos de los miembros superiores sino de músculos cervicales.

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS

Raíces C7 C8, sobre todo C7. Nervio interóseo posterior. Útil sobre todo en las lesiones del nervio radial, que son frecuentes. Es el músculo de elección para la exploración de las lesiones del nervio radial, incluidas las lesiones aisladas de nervio interóseo posterior. Músculo útil también en la medición del jitter en los trastornos de la unión neuromuscular (véase en su capítulo correspondiente).

En el electromiograma de este músculo hay que tener en cuenta que presenta, de manera fisiológica y peculiar, según observaciones personales, mayor sumación temporal que el resto, y hay que tenerlo en cuenta, por ejemplo, al hacer la estimación del numero de unidades motoras funcionantes o MUNE.

Es un músculo útil también para la exploración del temblor, con un canal en el electromiógrafo para este músculo y otro para uno antagónico, por ejemplo, el flexor superficial de los dedos.

EXTENSOR CORTO DEL PULGAR

Raíces C6 C7 C8, sobre todo C7 C8. Nervio interóseo posterior. Pocas veces se explora.

EXTENSOR DEL CUELLO

Raíces cervicales C1-T1. Como pasa con los músculos flexores del cuello, tienen menos interés práctico en la exploración electromiográfica en general, según experiencia propia.

EXTENSOR DEL ÍNDICE

Raíces C7 C8, sobre todo C8. Nervio interóseo posterior. Hay que explorarlo a veces, cuando hay afectación exclusiva de su rama.

EXTENSOR DEL MEÑIQUE

Raíces C7 C8, sobre todo C8. Nervio interóseo posterior. Hay que explorarlo a veces, cuando hay afectación exclusiva de su rama.

EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

Raíces C7 C8. Nervio interóseo posterior. Hay que explorarlo a veces, cuando hay afectación exclusiva de su rama.

EXTENSOR LARGO DEL DEDO GORDO DEL PIE

Raíces L4 L5 S1, sobre todo L5. Nervio peroneal. Puede ser el único músculo afectado en una radiculopatía L5. Según ha expresado José María Fernández en su capítulo sobre neurofisiología clínica, en el Tratado de Neurología de Codina, se lo conoce como “centinela de L5”, y para el diagnóstico de la radiculopatía L5 es a veces más sensible que el pedio, o el tibial anterior, o el peroneo lateral largo, por lo que es un músculo de elección en toda exploración de una radiculopatía lumbosacra.

Debe tenerse en cuenta la proximidad de la arteria de la pierna al músculo, pues el pinchazo de la arteria resulta doloroso, amén de la hemorragia consecuente, por lo que la inserción de la aguja debe ser a su altura correspondiente pero en el tercio externo de la misma, no en el centro, para evitar a la arteria.

También es útil en la neuropatía del peroneal, y también en polineuropatías, por ejemplo, cuando la conducción nerviosa a pedio ya esté bloqueada pero no la conducción al extensor largo del dedo gordo.

Para explorarlo, tanto para hacer el balance muscular como el electromiograma, lo más conveniente es que el pie esté totalmente apoyado en el suelo en todo momento al levantar el dedo gordo, para que en dicha elevación el paciente disponga del punto de apoyo adecuado para hacer palanca, aunque ésto no es en absoluto imprescindible y en la práctica suele ser más fácil explorarlo con el paciente sentado y los pies colgando. En condiciones normales el explorador, con el dedo gordo de su mano, no debe ser capaz de desplazar hacia abajo el dedo gordo del pie dirigido hacia arriba.

EXTRAOCULAR

En algunos centros sanitarios se exploran para el diagnóstico de miositis, distrofias musculares y neuropatías focales (5).

FLEXOR DEL CUELLO

Raíces cervicales C1-C6. En algunas patologías médicas (las patologías son los libros sobre enfermedades; los pacientes no tienen patologías, padecen enfermedades) se invoca su posible importancia para la valoración clínica de las variantes de la enfermedad de Duchenne. Hasta el momento no ha sido preciso llevar a cabo personalmente la exploración electromiográfica de estos músculos.

FLEXOR LARGO DEL PULGAR

Raíces C7 C8 T1, sobre todo C8 T1, más T1 que C8 según algunos autores (6). Nervio interóseo anterior.

FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS SEGUNDO, TERCERO, CUARTO Y QUINTO DE LA MANO

Dedos segundo y tercero de la mano: raíces C7 C8 T1, sobre todo C8 según algunos autores o solo T1 según otros autores (6). Nervio interóseo anterior.

Dedos cuarto y quinto de la mano: raíces C7 C8 T1, sobre todo C8 T1, o solo C8 (6). Nervio cubital.

Este músculo tiene utilidad a veces para distinguir entre una lesión de la raíz T1, del nervio cubital y del nervio radial. Se explora colocando el brazo en flexión y supinación para insertar el electrodo de electromiografía y después cerrando el puño con fuerza, sobre todo con atención a la correcta flexión de las falanges distales.

También es útil para localizar una lesión del nervio interóseo anterior, que algún caso se ve, casi siempre en relación con un traumatismo en la zona, o un "bultoma". En la lesión de nervio interóseo anterior habrá afectación del flexor profundo de los dedos y del pronador cuadrado, e indemnidad del flexor superficial de los dedos y de los palmares (por citar otro algoritmo habitual en el diagnóstico topográfico; las fases del diagnóstico neurológico son: diagnóstico semiológico, topográfico y etiológico).

FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS DE LA MANO

Raíces C7 C8 T1, sobre todo C8 según algunos autores o solo T1 según otros autores (6). Nervio mediano. Flexiona las falanges proximales. Se explora a veces para descartar lesiones del nervio interóseo anterior, ya que este músculo está inervado por el nervio mediano pero no por la rama interósea anterior. También es útil en la exploración del temblor, con un canal del electromiógrafo para este músculo, o para los palmares, y otro canal para el extensor común de los dedos, en reposo y durante la maniobra de oposición de índices.

GEMELO

Raíces L5 S1 S2, gemelo interno sobre todo S1 S2 y gemelo externo sobre todo L5. Nervio tibial posterior. La mejor manera de valorar clínicamente este músculo, al ser tan potente, consiste en observar la marcha de puntillas, para observar la claudicación o no del músculo. Aunque se supone que la pérdida de fuerza se aprecia clínicamente cuando fallan a partir del 50% de las unidades motoras, en este músculo tan potente y en gente joven puede apreciarse clínicamente fuerza normal con el fallo de más de un 50% de las unidades motoras, por lo que ante la duda está indicado el electromiograma, que en esta situación probablemente será más sensible que la exploración clínica, según experiencia propia.

En la exploración electromiográfica lo más práctico es sentar al paciente con los pies colgando y, con la rodilla aproximadamente a 180 grados, pedirle que baje la punta del pie.

Sobre todo es útil para detectar radiculopatía S1. Es interesante destacar que ocasionalmente puede detectarse una radiculopatía S1 importante aun con un reflejo aquíleo normal, y viceversa: en caso de radiculopatía S1 sensitiva con arreflexia aquílea el electromiograma de gemelo puede ser normal, por lo que en ambos casos debe hacerse el diagnóstico correctamente, integrando adecuadamente los datos EMG en su contexto clínico.

La afectación aislada del gemelo no debida a radiculopatía S1 rara vez se debe a neuropatía del tibial posterior, y con más frecuencia se deberá a una neuropatía del ciático común, algo que se ha observado personalmente en diversos casos clínicos con un traumatismo del nervio en el muslo o en la cadera, por ejemplo, por fractura del fémur, disparo de bala, atropello, compresión, empalamiento, etc., o por un traumatismo en la cadera por una fractura de la cadera o por la colocación de una prótesis, etc. En algunos de estos casos es difícil aclarar la localización topográfica exacta, es decir, si la lesión es en el ciático común propiamente dicho o en las fibras de este nervio a la altura de la raíz por una plexopatía debida a un estiramiento traumático de las raíces.

El sóleo puede ser a veces una alternativa al gemelo.

GENIOGLOSO

Es un músculo interesante en diversos cuadros, como en los casos con atrofia de lengua, incluyendo los síndromes bulbares con origen en segunda motoneurona, como en las enfermedades de la neurona motora, y también en las lesiones del nervio hipogloso.

La lengua debe dirigirse en el sentido contrario al punto de inserción, para valorar el trazado de reclutamiento, ya que así es como actúa este músculo, o, aun más fácil, simplemente sacando la lengua al frente con fuerza. Con frecuencia es posible detectar actividad patológica en reposo, fibrilaciones y ondas positivas, cuando esté presente, aunque sea un músculo que difícilmente llega a estar totalmente en reposo (lo mismo sucede con el esfínter anal). También es posible detectar otros signos electromiográficos neurógenos con origen en segunda neurona motora, agudos y crónicos, como la simplificación de los trazados de reclutamiento de máximo esfuerzo, cambios en la amplitud del trazado de reclutamiento y polifasia estable e inestable. En las disartrias con origen en primera neurona motora con frecuencia es posible detectar una disminución de la sumación temporal también.

Caso clínico: paciente de 71 años con disfagia para líquidos y sólidos, hipofonía, debilidad muscular oculofaríngea con ptosis palpebral, oftalmoparesia y sin antecedentes familiares de interés, en el electromiograma se observaron descargas repetitivas de alta frecuencia en el primer interóseo dorsal de ambos lados, así como trazados simplificados de amplitud aumentada por los territorios radiculares C7 a T1 de ambos lados. En el orbicular de los párpados y en la lengua, en geniogloso bilateral, se observaron signos miopáticos, con un aumento de la sumación temporal y trazados completos de amplitud baja. En el análisis genético se confirmó el diagnóstico de distrofia oculofaríngea, con un 99% de sensibilidad y un 100% de especificidad. Destaca el hecho infrecuente de haberse observado signos EMG miopáticos en la lengua, así como signos ya seudoneurógenos en los miembros superiores.

El geniogloso puede ser el único músculo en el que se encuentren signos miopáticos en el curso de una miopatía. Caso clínico: paciente de 47 años, con poliomielitis crónica desde la infancia e importante atrofia asimétrica en los 4 miembros, que acudió a consulta por pérdida progresiva de fuerza muscular durante el último mes. Se le pidió un EMG ante la sospecha de síndrome postpoliomielítico. En el EMG se encontraron signos neurógenos crónicos en todos los músculos explorados en los 4 miembros, más acusados cuanto mayor grado de hipotrofia múscular, llegando a la ausencia de registro EMG detectable en los músculos ya atrofiados y fibrosados. Se quejaba de disfagia, por lo que se exploró la lengua, encontrándose de manera inesperada signos EMG objetivamente miopáticos (trazados EMG con la sumación temporal aumentada y PUM “miopáticos”). Reinterrogando al paciente, se le preguntó si había estado tomando estatinas, la causa más frecuente de miopatía en la actualidad, a lo que respondió que sí, y que la debilidad muscular progresiva no había tenido lugar durante el último mes, sino durante los tres últimos meses, durante los cuales había estado probando diversas estatinas para bajar el colesterol, pero que había tenido que ir dejándolas una tras otra al producirle debilidad muscular. La conclusión fue que se trataba de una miopatía por estatinas, en un paciente con una poliomielitis crónica, en el que sólo se detectaban los signos EMG miopáticos en la lengua.

GLÚTEO MAYOR

Raíces L5 S1 S2, sobre todo S1 S2. Nervio glúteo inferior. Es un músculo con poca utilidad clínica en general, salvo cuando se produce atrofia del mismo por causas diversas y aparece actividad denervativa en él. Hay diversas maniobras descritas para medir el trazado de reclutamiento pero ninguna parece definitivamente más eficaz que otras, es un parámetro difícil de valorar en este músculo con frecuencia. Una maniobra que a pesar de todo parece que podría ser más eficaz que otras consiste en tumbar al paciente boca abajo, con la rodilla flexionada a 90 grados, insertar el electrodo y medir el trazado elevando contra resistencia el muslo.

GLÚTEO MEDIO

Raíces L4 L5 S1, sobre todo L5. Nervio glúteo superior. Se explora en decúbito lateral, pidiendo al paciente la abducción lateral del miembro inferior. Es interesante su exploración en pacientes con el signo de Trendelemburg, al ser el responsable directo de este signo. Se observa ocasionalmente atrofia aislada de este músculo por causas diversas.

GLÚTEO MENOR

Raíces L4 L5 S1. Nervio glúteo superior.

GRÁCILIS

Raíces L2 L3 L4, sobre todo L3 L4. Nervio obturador. Se explora pocas veces. Para hacer el electromiograma lo más práctico es explorarlo como el psoas, mediante la elevación de la rodilla desde la posición de sentado.

INFRAESPINOSO

Raíces C5 y C6, sobre todo C5. Nervio supraescapular. Con este músculo se han de tener en cuenta las mismas consideraciones que en lo referido más abajo para el músculo supraespinoso: puede aparecer atrofiado de manera aislada o en compañía de otros músculos, dependiendo de la causa, y hay que recordar que hay un síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular, en la escotadura de la escápula, que se observa en la práctica ocasionalmente.

Para la valoración clínica de este músculo se mide la fuerza para la rotación externa del miembro superior colocándolo flexionado hasta 90 grados por el codo. Los músculos sinérgicos para la rotación externa son la porción posterior del deltoides y el redondo menor.

La rotación interna del brazo la efectúan el pectoral mayor, deltoides anterior, dorsal ancho y redondo mayor. No hay que confundir la rotación interna del brazo con la pronación del antebrazo, y, ante la duda, el electromiograma permite aclararlo. Por ejemplo: en un caso clínico de una parálisis de los pronadores del antebrazo, a lo largo de su evolución los rotadores internos del brazo compensaron el defecto, dando la falsa impresión clínica de estarse produciendo la reinervación del antebrazo. Un electromiograma permitió aclararlo.

INTERCOSTAL

Raíces T1-T11. Debido a la existencia de las neuralgias intercostales y cuadros similares, en una mayoría de casos mujeres probablemente por el uso de ropa interior incómoda (sujetadores con varillas metálicas rígidas), ocasionalmente se solicita un electromiograma de estos músculos, que en la mayoría de los casos explorados personalmente hasta la fecha con esta clínica no han aportado en general hallazgos con excesivo interés diagnóstico ni pronóstico para los pacientes, excepto en algunos casos clínicos con una indicación bien definida, como en un caso en el que claramente se encontraron signos neurógenos en la musculatura intercostal de un paciente al que le habían extirpado dos costillas tras un traumatismo.

Para valorar los trazados de reclutamiento y los potenciales de unidad motora en esta musculatura el paciente debe realizar la maniobra de Valsalva, por ejemplo, tosiendo, o se puede intentar explorarlos llevando a cabo una inspiración forzada.

En el caso clínico de otro paciente con siringomielia, dificultad para ventilar y neuralgia en el tórax se encontraron en ambos lados signos neurógenos crónicos acusados en la musculatura intercostal: trazados de máxima contracción simples, de amplitud aumentada y con polifasia larga estable e inestable. También se encontraron, en la musculatura intercostal, descargas irregulares de potenciales de unidad motora formando una mioquimia, aunque el paciente se quejaba de lo que visualmente parecían fasciculaciones.

INTERÓSEO DORSAL

Raíces C8 T1. Nervio cubital. Véase más abajo “primer interóseo dorsal”.

MILOHIOIDEO

Se utiliza en la polisomnografía nocturna, para medir la caída del tono muscular durante la fase REM.

OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO DEL ABDOMEN

Se exploran al valorar el estado funcional del los nervios abdominogenitales.

ORBICULAR DEL PÁRPADO Y DEL LABIO

Se exploran para valorar el estado funcional del nervio facial y el del párpado también al hacer un electromiograma de fibra simple (véase más adelante en el capítulo correspondiente).

PALMAR MAYOR

Raíces C6 C7 C8, sobre todo C6 C7. Nervio mediano.

PALMAR MENOR

Raíces C7 C8 T1, sobre todo C8. Nervio mediano.

PARAESPINAL O PARAVERTEBRAL

Se encuentran signos de degeneración artrósica en las vértebras en el 80% de los mayores de 55 años. La polifasia es mayor en esta musculatura que la media. En las regiones cervical y torácica el mayor porcentaje de polifasia no depende de la edad, en la región lumbar, sí (7).

La presencia de fibrilaciones posee significado patológico, aunque pueden faltar las fibrilaciones en este músculo aun habiéndolas en la musculatura de los miembros. Según experiencia propia, en general no suele ser necesaria la exploración de estos músculos en las radiculopatías de L2 a S2, aunque sí para las radiculopatías dorsolumbares L1 o superiores. Para activar la descarga y reclutamiento de potenciales de unidad motora suele resultar útil la maniobra de Valsalva, por ejemplo, pidiendo al paciente que tosa, o pidiéndoles que “metan los riñones”.

Puede ser el único músculo alterado en el debut clínico de una polimiositis. Por ejemplo: puede ser el único músculo en el que se encuentren descargas seudomiotónicas sin otros signos miopáticos en el estadio inicial de la enfermedad, aun habiendo ya clínicamente debilidad de los miembros.

Puede ser el único músculo en el que aparezcan descargas miotónicas en la enfermedad de Pompe.

PECTORAL MAYOR

Porción clavicular: raíces C4 C5 C6 y C7, sobre todo C6. Nervio pectoral externo.

Porción esternal: raíces C6 C7 C8 T1, sobre todo C7 y C8. Nervio pectoral externo e interno.

Tiene interés su exploración en las lesiones de dichos nervios y ocasionalmente en la esclerosis lateral amiotrófica. En general no es necesaria su exploración para una valoración de C6, C7 y C8. En la esclerosis lateral amiotrófica aparecen calambres en músculos en los que los calambres son infrecuentes, como en el pectoral mayor. Se explora pidiendo al paciente que junte las palmas con fuerza. A veces se observa agenesia de pectoral mayor.

PEDIO

Raíces L4 L5 S1, sobre todo L5. Nervio peroneal (ciático poplíteo externo). Músculo de elección para la exploración sistemática de las polineuropatías, por su sensibilidad y especificidad en este caso, aunque hay que evitar confundirlo con la mononeuropatía del peroneal, que es también frecuente. También se considera importante incluirlo por sistema en la “batida muscular” en el caso de las radiculopatías, dado que puede ser el único músculo afectado en el caso de una radiculopatía L5, S1, o ambas. El pedio es útil para valorar la raíz S1 cuando el gemelo no es explorable por algún motivo, y también es útil para L5 cuando el extensor largo del dedo gordo no lo sea por algún motivo.

El pedio está en ocasiones atrofiado en personas añosas, sin que se detecte polineuropatía ni otra causa aparente. Podría deberse hipotéticamente a una compresión o a un atrapamiento del nervio peroneal en la garganta del pie, en el tobillo, en cuyo caso la respuesta motora estará alterada con registro en el pedio, por ejemplo, con amplitud baja del CMAP, desincronización del mismo, o ambas, y no estará alterada con registro en el extensor largo del dedo gordo, y se medirá una velocidad de conducción normal por el nervio en la pierna. En otras ocasiones podría deberse a atrofia por desuso o a caquexia. La causa podrían ser, sin embargo, los “engrosamientos focales normales asintomáticos”, antiguamente llamados “engrosamientos gangliformes” o “tumefacciones fusiformes”, que se producen por fricción crónica de ciertos nervios en ciertas zonas. Se observan, por ejemplo, en el nervio circunflejo, en la cara externa de la porción tendinosa superior de la cabeza larga del bíceps, tal vez de ahí el 25% de polifasia, superior a la media, que se observa en el músculo deltoides, también se observan estos engrosamientos en el nervio mediano en la muñeca, en el nervio interóseo posterior en el antebrazo y en la rama terminal externa del nervio peroneo profundo en el tobillo (escafoides), etc. Pueden aumentar con la edad por una probable fibrosis de la túnica media en relación con la endoteliosis de los vasa nervorum con el paso de los años.

Se ha notificado en ocasiones, desde otros laboratorios, la posibilidad de hallar actividad denervativa en el pedio de sujetos sanos (8). Sin embargo, personalmente se han explorado decenas de miles de pedios sin que se haya dado en ningún caso esta situación, de modo que de acuerdo con observaciones personales todo hallazgo de fibrilaciones y ondas positivas en pedio, hasta la fecha, se ha podido correlacionar con una situación clínica compatible, por lo que personalmente se duda de la veracidad de esa notificación que se ha visto publicada en alguna ocasión. Ésto es importante porque esta idea, según la cual es posible encontrar fibrilaciones en pedios normales, podría conducir a falsos negativos.

PERONEO LATERAL LARGO

Raíces L5 S1, sobre todo L5. Nervio peroneal superficial. En la exploración electromiográfica la maniobra más útil es la misma que la utilizada con el gemelo, aunque a priori pudiera parecer que la maniobra para tibial anterior sería más útil. Puede ser el único músculo afectado, como ocurre con el resto de los músculos, por ejemplo, en una neuropatía del peroneal o en una radiculopatía L5, hecho a tener en cuenta. El peroneo lateral largo también es un “centinela de L5”, y el tibial anterior también, y el pedio.

PIRIFORME

Hay que sospechar un síndrome del músculo piriforme, aunque infrecuente, ante una ciática con atrofia glútea.

PRIMER INTERÓSEO DORSAL

Causas de amiotrofia del músculo primer interóseo dorsal (9)

1. Afectación de primera motoneurona en corteza, vía piramidal, o ambas: por desuso, por ictus (por desuso también).

2. Afectación de segunda motoneurona en médula espinal: enfermedad de la motoneurona, siringomielia, etc.

3. Afectación de segunda motoneurona en el plexo braquial: por traumatismo, proceso inflamatorio, o síndrome compresivo. Se debe a lesión de las raíces nerviosas C8/T1, o por lesión del tronco inferior, o del cordón medial.

4. Afectación del tronco nervioso del nervio cubital de manera localizada en una sección traumática, compresión o atrapamiento, o de manera difusa en polineuropatías, o mononeuropatías múltiples.

5. Unión neuromuscular: principalmente botulismo y miastenia gravis de larga evolución, situación infrecuente, pero posible: personalmente se ha visto el caso clínico de algún paciente con amiotrofia de primer interóseo dorsal por miastenia gravis de larga evolución.

6. Músculo: miopatías con afectación distal. Las miopatías distales, hereditarias o esporádicas, son raras. La miositis por cuerpos de inclusión es rara, y los hallazgos electromiográficos son similares a los de la polimiositis. La enfermedad de Steinert es más frecuente, se observan personalmente 2 casos al año, y es característica la amiotrofia en partes acras.

7. Miscelánea: varias de las causas anteriores pueden concurrir en un mismo enfermo. Aparte de ésto, existe un síndrome autosómico dominante, raro, conocido como “syndrome of muscle wasting of hands and sensorioneural deafness”, que afecta a niños y cursa con amiotrofia bilateral en las manos, asociada a una hipoacusia neurosensorial que puede ser unilateral (10).

8. Por último, hay que recordar que la causa de la amiotrofia puede ser externa al sistema neuromuscular, y estar asociada al envejecimiento, a la desnutrición, o ambos.

PRONADOR CUADRADO

Raíces C7 C8 T1, sobre todo C8 y T1. Nervio interóseo anterior.

PRONADOR REDONDO

Raíces C6 C7 C8, sobre todo C6 C7. Nervio mediano. Su exploración resulta algo más molesta que la de otros músculos, según observaciones personales, como ocurre también con el ancóneo, el extensor largo del dedo gordo del pie, el trapecio y el supraespinoso. En general, lo mejor es utilizar electrodos de aguja con el menor calibre posible para todos los músculos, de una marca en la que vengan bien afilados de fábrica e insertarlos lentamente, no como se ponían las inyecciones antiguamente, de golpe, pues insertando el electrodo lentamente apenas duele y con frecuencia ni se nota.

PSOASILÍACO

Raíces L1 L2 L3 L4, sobre todo L2 L3. Nervio femoral y ramas del plexo. Es un músculo de elección en la valoración de las miopatías, sobre todo en el caso de sospecharse miopatía inflamatoria, dado que es el músculo que parece tener mayor sensibilidad para la detección de signos electromiográficos de miopatía en el caso de la polimiositis.

Ocasionalmente aparecen radiculopatías L2 L3, lo cual también hay que tener en cuenta, pues el psoasilíaco puede ser el único músculo afectado en esos casos.

Como ocurre con deltoides, supinador largo y paravertebrales, en este músculo se observa de modo fisiológico, según experiencia propia, mayor porcentaje de polifasia que en el resto (que suele ser del 15%): alrededor del 25%, lo cual debe tenerse en cuenta para evitar falsos positivos.

Durante su exploración electromiográfica se debe evitar pinchar la arteria femoral, que se localiza mediante el tacto por su pulso. La regla mnemotécnica para localizarla y evitarla es, yendo de la derecha a la izquierda del paciente, empezando por el miembro inferior derecho del paciente: NAVVAN (nervio, arteria, vena, vena, arteria, nervio).

Lo más práctico para explorarlo, al hacer un electromiograma, es mediante la elevación de la rodilla desde la posición de sentado.

RADIAL DEL ANTEBRAZO

Raíces C4 C5 C6 C7, sobre todo C6 C7. Nervio radial.

REDONDO MAYOR

Raíces C5 C6 C7. Nervio subescapular.

REDONDO MENOR

Raíces C5 C6. Nervio circunflejo. Puede ser el único músculo afectado en el síndrome del cuadrilátero (11).

ROMBOIDES

Raíces C4 y C5. Nervio escapular dorsal. Útil en el diagnóstico de la escápula alada, como el trapecio y el serrato. Ocurre como con el supraespinoso: hay que asegurarse de traspasar el trapecio para explorarlo. El romboides se explora valorando la fuerza para aproximar los codos por la espalda.

SEMIMEMBRANOSO

Raíces L4 L5 S1 S2, sobre todo L5 S1. Nervio ciático. Debajo del semitendinoso.

SEMITENDINOSO

Raíces L4 L5 S1 S2, sobre todo L5 S1. Nervio ciático. Encima del semimembranoso. Por la parte exterior respecto del bíceps crural. El semimebranoso y el semitendinoso tienen utilidad en ocasiones para distinguir entre afectación del nervio peroneal y del nervio ciático común, o de la raíz L5.

SERRATO ANTERIOR

Raíces C5 C6 C7. Nervio torácico largo (dorsal largo). Su parálisis produce escápula alada, que se pone de manifiesto con la abducción anterior del miembro superior, y se detecta característicamente en la punta del omóplato, a diferencia de la escápula alada por parálisis del romboides o del trapecio, que se detecta en el borde interno del omóplato y mediante abducción lateral. La escápula alada por parálisis aislada del serrato es relativamente frecuente, y puede deberse a causas diversas: desde plexopatía braquial, incluido el síndrome de Parsonage-Turner, del que se ven unos dos casos al año, hasta hernia discal. La parálisis aislada del serrato puede ser el único signo clínico tanto del síndrome de Parsonage-Turner como de una hernia discal. En ambos casos habrá además dolor como síntoma. Esta situación se ha comprobado más de una vez en la práctica, por lo que el diagnóstico no es evidente a simple vista en todo caso.

Por supuesto que hay otras causas diversas que pueden relacionarse con una parálisis del serrato. Por ejemplo: se ha descrito la escápula alada de un lado como la forma de presentación de la distrofia miotónica tipo 1 (12).

El serrato anterior también tiene que ver con la seudoescápula alada, que consiste en una seudoparálisis no patológica del serrato en ciertas posiciones del miembro superior, generalmente por vicios posturales de diversa causa. Suele afectar a gente joven y niños. Hacen una relajación selectiva de este músculo, con frecuencia involuntaria. En este caso la exploración electromiográfica del serrato será normal, y clínicamente se observará cómo el vértice inferior del omóplato finalmente vuelve a su sitio sobre la parrilla costal cuando se lleva a cabo correctamente la abducción anterior del miembro superior.

El serrato puede explorarse insertando la aguja en el vértice inferior del omóplato y pidiendo al paciente que realice la abducción anterior del brazo, aunque suele ser más fácil explorarlo si se pide al paciente que ponga la mano del lado a explorar sobre su otro hombro, el contralateral, insertando después la aguja en el serrato en la zona de la parrilla costal, sobre una costilla, para eliminar el riesgo de alcanzar el pulmón, y pidiendo a continuación al paciente que eleve el codo hacia delante.

Con la exploración electromiográfica suele ser suficiente para valorar el estado del serrato, en busca de signos, o no, de axonotmesis y del porcentaje de unidades motoras funcionantes, así como de la evolución del cuadro en el tiempo, la reinervación, etc. No obstante, existe también la opción de explorar además la conducción por el nervio torácico largo al serrato, si se estima necesario, estimulando en el punto de Erb en el cuello, para valorar el estado del nervio, el grado de bloqueo, el grado de desmielinización focal, de remielinización (durante la remielinización inicial de un nervio con frecuencia se produce una notable desincronización transitoria del CMAP, indistinguible de la propia de la desmielinización, salvo que en el caso de la remielinización será focal y en una secuencia temporal coherente con el resto del contexto clínico y EMG), etc.

SUBESCAPULAR

Raíces C5 C6 C7, sobre todo C5 C6. Nervio subescapular. Rotación interna del miembro. Hasta ahora sólo se ha explorado este músculo en el caso clínico de un paciente con sospecha de lesión del nervio subescapular tras cirugía artroscópica del tendón del subescapular. El músculo se exploró insertando la aguja por delante de la escápula, y se encontró en el músculo actividad denervativa y trazado simplificado, que confirmó la axonotmesis parcial del nervio.

SUPINADOR LARGO

Raíces C4 C5 C6 C7, sobre todo C5 C6. Nervio radial. Este músculo es útil durante la exploración sistemática de las radiculopatías cervicales, en concreto, radiculopatía C6 o C5 C6. La radiculopatía C6 es menos frecuente, en cambio, la C5 se ve más que la C6. La más frecuente es la radiculopatía C7. Las radiculopatías C8 y T1 también se ven con alguna frecuencia. También es útil ocasionalmente en las lesiones del nervio radial.

Como ocurre con los paravertebrales, deltoides y psoasilíaco, presenta, según observaciones personales, mayor porcentaje de polifasia en condiciones asintomáticas que el resto de los músculos, alrededor de un 25%, lo cual conviene conocer para evitar falsos positivos.

SUPINADOR CORTO

Raíces C5 C6 C7. Nervio interóseo posterior.

SUPRAESPINOSO

Raíces C5 y C6, sobre todo C5. Nervio supraescapular. El nervio supraescapular es susceptible de atrapamiento a su paso por la escotadura de la escápula, y este síndrome se observa ocasionalmente (cuatro casos vistos personalmente).

Además, el supraespinoso puede atrofiarse por causas diversas, incluso de manera aislada, no es rara la presentación de atrofia aislada de supraespinoso, infraespinoso, o ambos.

Su fuerza se valora comprobando la abducción lateral del miembro superior de 0 a 15 grados de arco. A partir de los 15 grados la abducción corresponde principalmente al deltoides. Además hay que tener en cuenta que en caso de fallo del supraespinoso otros músculos del cuello, sobre todo el trapecio, compensan esta falta de abducción de 0 a 15 grados, pero elevando el hombro, no abduciendo el miembro, que es el modo de detectar esta situación.

Para explorar el supraespinoso mediante un electromiograma hay que tener en cuenta que hay que atravesar primero el trapecio en toda su espesura, notándose por el resalte al cruzar la fascia, lo cual resulta un poco más molesto que lo habitual, como ocurre también con el ancóneo y el abductor corto del dedo gordo del pie.

TENSOR DE LA FASCIA LATA

Raíces L4 L5 S1. Nervio glúteo superior. Útil para distinguir radiculopatía L5 de neuropatía del peroneal en caso de duda.

TIBIAL ANTERIOR

Raíces L4 L5 S1, sobre todo L4 (80% según alguna serie). Nervio peroneal profundo. Puede ser el único músculo afectado en radiculopatías L4 y también el único afectado en radiculopatías L5, pues tiene en general un 80% de L4 y un 20% de L5, según descripción clásica. Por tanto, se trata de otro “centinela de L5” y también de un “centinela de L4”. Es frecuente observar en el electromiograma un trazado simple de gran amplitud sólo en el músculo tibial anterior en pacientes con lumbociática crónica y con el reflejo rotuliano normal, lo cual sugiere que se trataría de una radiculopatía L5, y lleva a pensar que esa descripción del 80% de L4 quizá no se debe tener en cuenta por sistema, ya que no se cumpliría con demasiada frecuencia.

Puede ser el único músculo afectado en plexopatías como consecuencia de colocación de prótesis de cadera, probablemente por la distribución somatotópica de las fibras para tibial anterior en el nervio ciático, entre otros motivos posibles.

También puede ser el único músculo afectado en una neuropatía focal.

Es un músculo útil para la exploración de las miopatías, hipotéticamente por no ser ni proximal ni distal (véase más adelante en el capítulo correspondiente).

La exploración electromiográfica se puede realizar con el paciente sentado, los pies colgando y levantando la punta del pie contra resistencia (la mano del explorador) doblando el pie por el tobillo.

TIBIAL POSTERIOR

Raíces L5 S1 S2, sobre todo S1 S2. Nervio tibial. Útil en algún algoritmo diagnóstico cuando las "incógnitas" son: raíz L5, raíz S1, nervio tibial y nervio peroneal. Si hay afectación de músculo tibial posterior y no de tibial anterior no se trata de nervio peroneal; si hay afectación de tibial anterior y posterior no se trata de L5, o no sólo de L5, etc.

TRAPECIO

Raíces C3-C4. Nervio espinal o accesorio. Se explora valorando la fuerza en la maniobra de “encogerse de hombros”.

Su parálisis produce escápula alada con abombamiento del borde interno del omóplato mediante abducción lateral de miembro superior. En ésto se diferencia de la escápula alada por parálisis del serrato anterior, que produce abombamiento del polo inferior del omóplato mediante abducción anterior del miembro superior.

La lesión del nervio espinal es frecuente, suele ser una consecuencia inevitable de las intervenciones quirúrgicas en la zona, como la extirpación de adenopatías o neoplasias, que hay que extirpar, por lo que hay que contar con la posibilidad de esta secuela en dichos casos.

Ocasionalmente aparecen parálisis del trapecio, uni o bilaterales, por otras causas, ya sean de tipo traumático o de otro tipo. Y hay que tener en cuenta la posibilidad de situaciones inesperadas. Por ejemplo: en una ocasión se dio el caso clínico de un hombre joven que debutó con una hipotrofia unilateral del trapecio. Tras descartarse neoplasias, adenopatías, hernia discal y demás posibilidades, hubo que concluir que se trataba de un estiramiento traumático de C3-C4 tras practicar dominadas, un tipo de ejercicio gimnástico consistente en colgarse de una barra horizontal por las manos, flexionando a continuación los codos y elevando el cuerpo repetidas veces, tocando la barra con la barbilla. Durante estos esfuerzos el paciente había oído un “clic” en su cuello, en el lado de la hipotrofia. En la literatura existen casos descritos de esta situación, del estiramiento traumático del nervio espinal en el gimnasio (13). Las plexopatías traumáticas por estiramiento traumático de las raíces cervicales son relativamente frecuentes, viéndose un caso cada 2 meses, aproximadamente, siendo la forma de plexopatía más frecuente según observaciones personales, por encima de otras, como la neonatal, la compresiva por mochila, etc. Se observa, por ejemplo, en obreros de la construcción que se precipitan al vacío desde un andamio y se agarran de un brazo para detener la caída, o en ancianas que caen de rodillas y ponen las manos por delante para frenarse, y también es frecuente en accidentes de moto y coche, sobre todo si dan vueltas de campana. Las plexopatías braquiales traumáticas casi siempre afectan a algunas o a todas las raíces que van de C5 a T1. En cambio, en el paciente de este caso que se está describiendo estaban afectadas las raíces C3 y C4, que es raro que se afecten de este modo. Pero a veces está el plexo prefijado (también puede estar postfijado), y éste pudo haber sido el caso, tal vez, para explicar el daño de C3 y C4 en concreto. En las plexopatías por estiramiento suele romperse el plexo por las raíces al no haber perineuro en esa zona.

La exploración del trapecio con el electrodo de aguja concéntrico es suficiente para valorar el estado del músculo en el caso de una lesión del nervio espinal, tanto para valorar la presencia, o no, de signos de axonotmesis del nervio, como ocurre con la actividad denervativa, es decir, la presencia de fibrilaciones y ondas positivas en un contexto neurógeno, como para valorar el porcentaje de pérdida de unidades motoras mediante la MUNE.

Por supuesto que se puede recurrir también, si se considera oportuno, a la estimulación de nervio espinal en cuello, factible desde el punto de vista técnico, con lo cual se puede valorar el grado de bloqueo axonal del nervio, y también se puede valorar la dispersión temporal de la respuesta motora, que se refleja en el grado de desincronización del CMAP, con el fin de saber cómo evoluciona la reinervación. En las primeras fases de una reinervación, además de observarse polifasia inestable en el electromiograma, también se podrá apreciar una llamativa desincronización de la respuesta motora, probablemente como reflejo del desigual grado de maduración de los axones reinervantes, por su remielinización desigual, que hace que conduzccan a velocidades diferentes y por tanto que el CMAP presente una dispersión temporal que no se observaba previamente.

En la exploración electromiográfica la inserción debe ser poco profunda, para no llegar al supraespinoso (porción superior del trapecio) o a romboides (porción media e inferior del trapecio). De todos modos, al atravesar la fascia del supraespinoso se nota al tacto el resalte de la misma, por lo que no suele haber duda al respecto. En el caso del romboides puede ser un poco más difícil discriminar entre ambos en caso de hipotrofia severa de uno de ellos, o de ambos.

Por supuesto que la exploración del trapecio podrá aportar información de interés en diversos cuadros clínicos, aparte de las lesiones de nervio espinal, como puedan ser diversos cuadros neurógenos, por ejemplo, la siringomielia, la esclerosis lateral amiotrófica, y diversas miopatías.

También tiene interés en la exploración del temblor cervical. Téngase en cuenta que a veces el temblor observable en miembros superiores no se debe a la contracción de músculos de los miembros superiores sino de músculos cervicales, es decir, se debe a un temblor cervical.

TRÍCEPS BRAQUIAL

Raíces C6 C7 C8, sobre todo C7. Nervio radial. El músculo tríceps es el que con más frecuencia se afecta en el miembro superior, sobre todo por radiculopatías C7, o por lesiones proximales del nervio radial. Se explora como el cuádriceps, tratando de flexionar el codo del paciente contra resistencia mientras este trata de dejarlo totalmente estirado. Lo normal es que el explorador no sea capaz de flexionarlo, o como mucho unos 15 grados, salvo en niños pequeños, gente poco musculada, o en caso de senilidad (del paciente).

Bibliografía sobre músculos

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