NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS MÚLTIPLES
La razón del interés que despierta este cuadro clínico, a pesar de su rareza, es que forma parte del diagnóstico diferencial de la enfermedad de la motoneurona y que, a diferencia de la esclerosis lateral amiotrófica, de la que se ven personalmente aproximadamente dos casos al mes, entre revisiones y casos nuevos, la neuropatía motora multifocal puede mejorar con el tratamiento (inmunoglobulinas), al tener una patogenia distinta.
Se caracteriza por una atrofia muscular progresiva, simulando una enfermedad de segunda neurona motora, y por la presencia de bloqueos motores multifocales. En principio debuta en forma de debilidad de los miembros, progresiva, asimétrica y de predominio distal, con bloqueos de la conducción nerviosa y niveles elevados de anticuerpos anti gangliósido GM1, o anti-asialo-GM1, o ambos, quizá contra componentes de los nodos de Ranvier (46).
Parece ser, a partir de la revisión bibliográfica, porque todavía no se ha visto personalmente ningún caso de esta enfermedad confirmado, que en la práctica no es tan sencillo distinguir a este cuadro como un ente clínico distinto de la esclerosis lateral amiotrófica con los criterios clínicos e inmunológicos solamente, salvo que la evolución del cuadro se prolongue y aparezcan signos de primera motoneurona también, siendo el electromiograma una ayuda importante para el diagnóstico, pero no definitiva.
Hay que tener precaución con la aparición de CMAP de baja amplitud en la esclerosis lateral amiotrófica, que no se deben confundir con los bloqueos focales de una neuropatía con bloqueos. Y debe tenerse también en cuenta la posibilidad de que un paciente con una esclerosis lateral amiotrófica padezca también una neuropatía a la vez (47).
Según Bouche (48), en un 25% de los pacientes aparece actividad denervativa.
Independientemente del grado de bloqueo, se aprecia también una disminución proporcional de la amplitud del potencial de acción motor compuesto (CMAP) en correlación con el grado de hipotrofia, lo cual aumenta aun más la dificultad en el diagnóstico diferencial con la enfermedad de la neurona motora y otros cuadros clínicos de presentación parecida.
Las conducciones sensitivas son normales en general. Éstos hallazgos parecen importantes porque también están así presentes en la esclerosis lateral amiotrófica de forma típica, de manera que posiblemente en la práctica resultará difícil distinguir ambos cuadros en algunos casos.
Bouche también encuentra dos patrones de presentación clínica: déficit motor con poca atrofia y mejor respuesta a inmunoglobulinas, que atribuye a un predominio desmilinizante; y un segundo patrón con acusada amiotrofia que aparenta una atrofia muscular espinal con predominio en miembros superiores y peor respuesta a la inmunoglobulina intravenosa.
Hay continuamente descripciones de nuevos posibles patrones clínicos y de diferentes respuestas al tratamiento (49).
Puede haber atrofia lingual (50).
Olney (51) ha propuesto unos criterios diagnósticos para la forma definida: debilidad sin alteración sensitiva en el territorio de 2 o más nervios, ni difusa ni simétrica al comienzo; bloqueo de la conducción definido en 2 o más nervios motores fuera de zonas de atrapamiento; velocidad de conducción sensitiva normal en segmentos con bloqueo de la conducción motora; conducción sensitiva normal en 3 o más nervios; y ausencia de signos de enfermedad de neurona motora (espasticidad, clonus, Babinski, parálisis seudobulbar). Para la forma probable ha propuesto: misma clínica; en cuanto al siguiente criterio, o bien bloqueo probable (en vez de definido) en 2 o más nervios motores, o bien bloqueo motor definido en 1 nervio motor y probable en otro nervio motor; en cuanto al siguiente criterio, velocidad sensitiva normal en los segmentos con bloqueo, cuando sea posible técnicamente (por ejemplo, no requerido en la axila, fosa poplítea, etc.); y los demás criterios similares.
Es posible la aparición de una mononeuropatía múltiple, con múltiples bloqueos sensitivomotores, tras un tratamiento con infliximab, un anticuerpo monoclonal antifinflamatorio, en el curso de una artritis reumatoide. Se denomina síndrome de Lewis-Sumner. Mejora con inmunoglobulinas. Es un proceso anti GM1 negativo. Este hallazgo tiene que ver con la variabilidad fenotípica de la neuropatía inducida por anti-TNFa (52). El síndrome de Lewis-Sumner es una neuropatía sensitivomotora desmielinizante multifocal disinmune que podría ser considerada como una polineuropatía desmielinizante inmune crónica (CIDP), con afectación asimétrica de nervios medianos y cubitales, que plantea el diagnóstico diferencial con los síndromes de atrapamiento y las vasculitis. Puede haber afectación también de los miembros inferiores y de los pares craneales. El curso puede ser progresivo o remitente. Las alteraciones electromiográficas pueden estar limitadas a los puntos de bloqueo (diferencia con la CIDP).
El ipilimubab es otro anticuerpo monoclonal usado para tratar el melanoma. Se ha asociado a alteraciones neuromusculares de posible origen autoinmune, incluyendo polirradiculoneuropatía axonal, multifocal, asimétrica, subaguda y con bloqueos múltiples (53).
NEUROPATÍA TÓXICA Y POR FÁRMACOS
Antipalúdicos: en la artritis reumatoide, por ejemplo.
Arsénico: la intoxicación puede debutar, por ejemplo, en la forma de una tetraparesia arrefléxica por polineuropatía sensitivomotora axonal aguda acusada (54). Producida por: insecticidas, pesticidas, etc. Cuadro gastrointestinal, minutos u horas tras la exposición, cuadro central con delirio y alucinaciones, exitus o fase crónica con parestesias dolorosas y atrofia, hiperqueratosis palmoplantar, máculas hiper e hipopigmentadas en el tronco, líneas de Mees en las uñas (paralelas a la lúnula, en 4-6 semanas), anemia aplásica con pancitopenia e hiperporteinorraquia. Alteración renal y hepática. Electromiograma: neuropatía desmielizante en la fase inicial, axonal y sensitivomotora posteriormente; se puede cronificar.
Barbitúricos y porfiria intermitente aguda: neuropatía.
Bortezomib (velcade): tratamiento del mieloma múltiple. Produce en un 30% de los casos una polineuropatía sensitiva, axonal, subaguda, dosis dependiente. También se ha observado su correlación con una polineuropatía sensitivomotora desmielinizante reversible (55). También se ha observado una polineuropatía motora pura (56). Se investiga su efecto sobre el sistema nervioso autónomo.
Capecitabina: eritrodisestesia palmoplantar.
Cetuximab: eritrodisestesia palmoplantar.
Cis-platino: neuropatía axonal. Se ha descrito como típica la neuropatía sensitiva, pero, según experiencia propia, es sensitivomotora, axonal y con frecuencia acusada. Lo que ocurre es que en fases iniciales, como pasa con tantas otras neuropatías, sí que es posible que sobre todo haya afectación sensitiva.
Clioquinol: neuropatía mieloóptica subaguda, en Japón.
Cloranfenicol: por déficit de vitamina B12.
Difteria: polineuropatía y miocarditis. Infección faríngea seguida de neuropatía desmielinizante descendente: bulbar en dos semanas, pérdida de acomodación pupilar después, polineuropatía sensitivomotora tras 4-8 semanas; son características la visión borrosa y la afectación bulbar precoces, así como la afectación renal y de miocardio.
Etilismo: en el etilismo se puede producir una polineuropatía sensitiva o sensitivomotora, de tipo axonal, desmielinizante, o ambas, por la acción tóxica del alcohol, o por desnutrición, o por ambas. La acropatía úlceromutilante de Bureau-Barriere o enfermedad de Morvan se debe a la indiferencia al dolor por neuropatía sensitiva en el etilismo.
Ergotismo crónico: la neuropatía se debe al vasoespasmo.
Fenitoína: neuropatía y degeneración cerebelosa a largo plazo.
5-fluorouracilo: neurotoxicidad menor del 1%; ataxia, somnolencia.
Infliximab: es posible la mononeuropatía múltiple, con múltiples bloqueos sensitivomotores, tras un tratamiento con infliximab, un anticuerpo monoclonal antifinflamatorio, en el curso de una artritis reumatoide. Se denomina síndrome de Lewis-Sumner a esta neuropatía. Mejora con inmunoglobulinas. Es un proceso anti GM1 negativo. Este hallazgo tiene que ver con la variabilidad fenotípica de la neuropatía inducida por anti-TNFa. El síndrome de Lewis-Sumner es una neuropatía sensitivomotora desmielinizante multifocal disinmune que podría ser considerada como una polineuropatía desmielinizante inmune crónica (CIDP), con afectación asimétrica de nervios medianos y cubitales, que plantea el diagnóstico diferencial con los síndromes de atrapamiento y las vasculitis. Puede haber afectación también de los miembros inferiores y de los pares craneales. El curso puede ser progresivo o remitente. Las alteraciones electromiográficas pueden estar limitadas a los puntos de bloqueo (diferencia con la CIDP).
Interferón: terapia con interferón durante la hepatitis C: se ha visto personalmente algunos casos clínicos de esta posible asociación, presentando los pacientes una polineuropatía sensitivomotora desmielinizante de fondo, leve, o leve-moderada, en ocasiones posiblemente predisponiendo a atrapamientos, por ejemplo, del nervio cubital en el codo, en varios pacientes. Se ha referido una polineuropatía axonal aguda también, y también neuralgia amiotrófica y mononeuropatía múltiple (57).
Intoxicación por marisco, saxitoxina: la causa de la intoxicación en esta zona es una toxina, la saxitoxina. En Japón se debe a la tetrodotoxina y al ácido domoico. La produce un dinoflagelado que contamina el marisco, sobre todo los moluscos bivalvos, tanto crudos como cocidos. Es una toxina neurotóxica, inodora, insípida, termoestable y estable en ácido. La saxitoxina inhibe la permeabilidad al sodio, bloqueando el potencial de acción. En minutos o media hora aparecen parestesias periorales, después en los miembros, y se produce tetraplejía en 12 horas. También aparecen cefalea, náuseas, vómitos y anuria. No hay alteración de la conciencia ni de los reflejos musculares profundos. Se produce acidosis láctica. No se acompaña de alteraciones crónicas. Fallecen un 10% de los afectados. La recuperación tiene lugar en menos de 1 semana. En el electromiograma se observan latencias alargadas y velocidades sensitivomotoras lentificadas.
Ipilimubab: es un anticuerpo monoclonal usado para tratar el melanoma. Se ha asociado a alteraciones neuromusculares de posible origen autoinmune, incluyendo polirradiculoneuropatía axonal, multifocal, asimétrica, subaguda y con bloqueos múltiples.
Irinotecán: no es neurotóxico.
Isoniacida: polineuropatía dosis dependiente y prevenible con piridoxina en pacientes susceptibles (debilitados, diabéticos, insuficiencia renal, etc.).
Metronidazol: se ha descrito neuropatía en tratamientos prolongados (58).
Monóxido de carbono: según observaciones de Maestro-Saiz (59): latencias motoras alargadas, velocidades motoras disminuidas, ondas F alargadas o ausentes, amplitudes motoras disminuidas, ausencia de respuestas sensitivas. Todo ello en los miembros inferiores. En los miembros superiores, normalidad.
Neurolépticos, síndrome neuroléptico maligno: clínica: fiebre, extrapiramidalismo, deterioro mental, disfunción autonómica: diaforesis, presión arterial inestable, etc. Electroencefalograma: lentificación, posible estatus. Según observaciones personales puede aparecer, o no, lentificación del trazado. Electromiograma: según observaciones personales puede aparecer, o no, lentificación de la conducción nerviosa.
Nitrofurano: la neuropatía por nitrofurantoína no depende de la dosis ni del tiempo de exposición.
Otros: alfametildopa, anilina, anticonceptivos, antipalúdicos, bisulfuro de carbono, botulismo, cianuro, cloroquina, colchicina, dapsona, difenilhidantoína, dinitrobenzol, estreptomicina, flunarizina (parkinsonismo), fosfato, hexacarbonos, hidralacina, manganeso, metales pesados (arsénico, oro, plomo, mercurio, magnesio, litio, fósforo, talio), metoclopramida, molibdeno, meperidina, nitrofurantoína, organoclorados, organofosforados, pentaclorofenol, perhexilina, reserpina, tétanos, tricloroetano, tricloroetilo, triortocresil. Caso clínico: paciente, mujer, de 69 años, con polineuropatía por litio; en el EMG se observaron respuestas sensitivas de amplitud reducida (nervios CPE, amplitudes sensitivas derecho/izquierdo: 3 y 4 mcV) y respuestas motoras desincronizadas, compatible con una polineuropatía sensitivomotora, desmielinizante y axonal, leve.
Oxaliplatino: tratamiento de la neoplasia colorrectal. Neuropatía de predominio sensitivo y axonal; puede persistir 3 años tras el fin del tratamiento; la neuropatía crónica requiere exposición prolongada y depende de la dosis acumulada. En el adenocarcinoma colorrectal también está descrita la neuropatía desmielinizante distal y simétrica adquirida (60).
Óxido nitroso: puede producir mieloneuropatía de predominio sensitivo similar a la que se observa en la degeneración combinada subaguda por déficit de vitamina B12. También se ha descrito una neuronopatía motora (61).
Piridoxina: la sobredosificación con vitamina B6 puede producir neuropatía periférica, de acuerdo con la revisión bibliográfica al respecto.
Plomo: en el saturnismo según descripción clásica la polineuropatía es de predominio motor y en miembros superiores, típicamente: parálisis del nervio radial.
Singulair, montelukast: antiasmático. Está descrita una rara neuropatía por consumo de este fármaco, quizá en relación con una vasculitis eosinofílica. En un caso clínico visto personalmente se encontró una secuencia temporal coherente de mononeuropatía de la rama sensitiva del nervio radial izquierdo y recuperación posterior en coincidencia temporal con la toma y abandono de Singulair.
Sorbitol: neuropatía, retinopatía.
Talidomida (62) (63) (64): Antes de tratar con talidomida se suele hacer un control electromiográfico porque uno de los efectos secundarios descritos es la polineuropatía sensitiva axonal. Actualmente se piensa que se debería a degeneración neuronal primaria con pérdida axonal (fibras grandes). Si las amplitudes sensitivas caen un 30% se recomienda bajar la dosis; si caen un 60% o más se recomienda abandonar el tratamiento. En un 25% hay recuperación tras dejar el tratamiento, persistencia de molestias en otro 25% y en el 50% de los casos no hay recuperación completa. Según experiencia propia en diversos casos clínicos, la primera elección para la exploración electromiográfica suelen ser los nervios sural, peroneal sensitivo, o ambos, para utilizarlos como marcadores de la evolución de la posible neuropatía sensitiva por talidomida. La segunda elección suelen ser los nervios nervio radial, mediano y cubital.
Talio: metal pesado; utilizado en raticidas y en otros procesos industriales. Vómitos, diarrea, poliartralgias, hipoestesia orolingual, debilidad distal e hiperestesia. Ptosis palpebral, miosis, disfagia, alopecia, encefalopatía (electroencefalograma). Hipocalcemia, QT largo y bloqueo parcial (electrocardiograma). Talihemia elevada. Tratamiento con azul de Prusia, hemodiálisis. Electromiograma: polineuropatía sensitivomotora axonal (65).
Trastuzumab o herceptín: anticuerpo monoclonal utilizado en la neoplasia de mama.
Vinblastina: neuropatía sensitivomotora.
Vincristina y colchicina: interfieren en los microtúbulos. La neuropatía por vincristina suele ser sensitiva pero ocasionalmente se ha descrito la de predominio motor y, al contrario de lo más frecuente, no dependiente de la longitud del nervio (66).
POLIRRADICULONEUROPATÍA INFLAMATORIA AGUDA, SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
El síndrome de Guillain-Barré-Landry-Strohl (67), o polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda, puede ser desmielinizante, axonal, o ambas. La forma clásica, la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, supone del 53 al 88% de los casos (68) (69). Los criterios clásicos de Asbury y Cornblath (70) para su diagnóstico requieren que haya debilidad muscular aguda, con arreflexia, e incluyen debilidad progresiva en más de un miembro, progresión hasta 4 semanas, relativa simetría, síntomas sensitivos, afectación de los pares craneales, recuperación a las 2-4 semanas tras cesar la progresión, disfunción autonómica, sin fiebre al inicio, aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo con menos de 10 células por milímetro cúbico y alteraciones típicas en el electromiograma.
El diagnóstico es dudoso si hay un nivel sensitivo, marcada asimetría, disfunción esfinteriana grave y persistente, y más de 50 células y polimorfonucleares en el líquido cefalorraquídeo. El diagnóstico se excluye si se detecta botulismo, miastenia gravis, poliomielitis, neuropatía tóxica, porfiria, difteria, síndrome sensitivo puro o progresión durante más de dos meses, en cuyo caso pasaría a ser la forma crónica o CIDP (polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica). En niños los síntomas iniciales pueden ser confusos en ocasiones, y empezar por meningismo, cefalea, irritabilidad, mialgias, etc. (71). En niños el debut puede ser en forma de síndrome locked-in (72). Se puede confundir con cuadros clínicos diversos con un electromiograma a veces similar: neuropatía con vulnerabilidad a la presión, parálisis por garrapata, neuropatía en la porfiria aguda intermitente, neuropatía en el linfoma, neuropatía en la infección por VIH, etc.
Antecedentes
2/3 de los casos presentan antecedentes de enfermedad vírica respiratoria o gastrointestinal las semanas previas. Se lo ha relacionado con: virus de Epstein-Barr, hepatitis B, hemófilus, varicela, Campylobacter jejuni, citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, neumonía por legionella, vacunación o intervención quirúrgica, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, lupus eritematoso sistémico, inyección parenteral de gangliósidos 9, herpes simple, VIH, influenza, hepatitis E (74), Borrelia, etc. No está comprobada la asociación con vacunas.
Líquido cefalorraquídeo
Es característica la disociación albuminocitológica, el aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, o hiperproteinorraquia, con células normales, excepto en caso de: infección por VIH, enfermedad de Lyme y linfoma, en los que puede haber aumento de células. El líquido cefalorraquídeo es normal en un 10-20% de los casos. El aumento relativo de albúmina suele tener un pico en los días décimo a decimoquinto (Estrada, 1981).
Pronóstico
La evolución rápida, la positividad para citomegalovirus, la diarrea previa o la ausencia de sintomatología respiratoria previa indican peor pronóstico. La forma axonal presenta un 42% de secuelas con algún grado de invalidez a largo plazo. La letalidad, alrededor de un 10,5%, parece estar en relación con la edad avanzada (97).
Clínica
Es un cuadro relativamente frecuente, se ve aproximadamente un caso cada dos meses, entre casos nuevos y controles evolutivos, aunque durante la pandemia de coronavirus se ha estado viendo un caso a la semana y, además, con casos de una gravedad insólita, con mayor letalidad de lo acostumbrado para este síndrome y con presentaciones clínicas de mayor gravedad, con tetraplejías fulminantes, incluyendo oftalmoplejía, rara de ver fuera de esta pandemia (lo mismo ha ocurrido con la incidencia del síndrome del paciente “crítico” durante esta pandemia). Cursa con parestesias en los pies, o en las manos, o en las manos y en los pies, o periorales, o todas ellas, dolor radicular intenso, parálisis ascendente de Landry, bilateral y relativamente simétrica, afectación de pares VII, IX, X y XI en un 25-33% de los casos. La más frecuente es la afectación del nervio facial bilateral, de manera más o menos asimétrica. En un 5% de los casos se afectan los músculos extraoculares. Reflejos musculares profundos abolidos. No aparece fiebre, se producen hipertensión, arritmias con riesgo de exitus y SIADH (secreción inadecuada de la hormona antidiurética) por alteración de los receptores de volumen en el tórax. La oftalmoplejía y la parálisis bulbar son infrecuentes. Un tercio presenta debilidad de la musculatura respiratoria tras unos 10 días de evolución. En un 20% de los casos requieren ventilación asistida.
El déficit es bilateral en todo caso y con frecuencia simétrico. La parálisis normalmente es ascendente, tras un cuadro de dolor y parestesias, un dolor radicular intenso y hormigueos en partes acras. La debilidad puede ser de predominio proximal y en miembros superiores. Progresa durante 2-21 días, 9 de media, se estabiliza en 0-30 días, 6 de media, y se recupera en 3 semanas-1 año. Trastornos respiratorios: 28%. Letalidad de la forma generalizada: 5-25%. En un 1% es recidivante. En un 10% habrá complicaciones circulatorias (Estrada, 1981).
La reaparición de los reflejos musculares profundos al cabo de unos días no señala el comienzo de la recuperación, sino la reducción del bloqueo de la conducción nerviosa en la raíz de los nervios al reducirse la inflamación por la radiculitis presente en la fase más aguda del síndrome, que comprime a la raíz en el agujero de conjunción por el edema y produce un bloqueo de la conducción nerviosa en esa zona proximal del nervio. En esta circunstancia los reflejos pueden reaparecer e incluso mejorar el balance muscular, dando una falsa esperanza de recuperación, pues habitualmente la degeneración, sobre todo en la forma axonal, seguirá progresando. Por este motivo suele ser necesario explicar a los pacientes y familiares que este hecho no es sinónimo de curación todavía.
En la radiculitis se puede observar el signo de Valsalva positivo, que consiste en el aumento del dolor radicular con la maniobra de Valsalva. Este signo también es positivo en una radiculitis por otro tipo de radiculopatías, como en las relacionadas con discopatías, en la enfermedad de Lyme, etc.
Formas
1. Polineuropatía, o, más estrictamente, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. AIDP, acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.
2. Síndrome de Miller-Fisher (ataxia, arreflexia y oftalmoparesia). Personalmente se han visto 4 casos de este síndrome. Existe una variante sensitiva y una variante autonómica. Pueden presentar anticuerpos anti-GQ1b, como en la forma polineuropática hiperrefléxica de la rombencefalitis de Bickerstaff (75). Puede aparecer en niños (76). Diagnóstico diferencial con el síndrome CANOMAD.
3. Neuropatía axonal sensitivomotora aguda, AMSAN, acute motor and sensory axonal neuropathy.
4. Neuropatía axonal motora aguda, AMAN, acute motor axonal neuropathy. Esta última se puede asociar a afectación del sistema nervioso central y cursar con reflejos conservados e incluso hiperreflexia paradójica (73). Puede asociarse con: edad pediátrica, infección por Campylobacter Jejuni y anticuerpos anti GM1. La debilidad puede ser de predominio distal, puede predominar en miembros superiores y puede haber ptosis. El líquido cefalorraquídeo puede ser normal. No parece encontrarse correlación entre las formas de presentación, AIDP (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy) y AMAN (acute motor axonal neuropathy), y los anticuerpos antigangliósido (84). La mayoría de los autores consultados asocian el antecedente de la presencia de Campylobacter jejuni con la forma AMAN.
Aparte de los subtipos fundamentales: polineuropatía axonal motora aguda, polineuropatía axonal sensitivomotora aguda, síndrome de Miller-Fisher (anticuerpos anti GQ1b) y polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (85-90% de los casos), hay diversas variantes del síndrome de Guillain-Barré:
1. Polineuropatía craneal: en un caso clínico visto personalmente, en una niña de 6 años, la niña presentó ataxia, hiperreflexia a lo largo de su evolución, y paresia de los pares 9, 10, 11 y 12, con el electromiograma de los miembros superiores e inferiores, electroencefalograma, potenciales evocados somatosensoriales y potenciales evocados auditivos dentro de límites fisiológicos.
2. Parálisis faringocervicobraquial.
3. Paraparesia.
4. Ptosis palpebral acusada sin oftalmoparesia.
5. Paresia del sexto par craneal con parestesias.
6. Oftalmoplejía sin ataxia.
7. Combinaciones de los previos.
8. Formas “saltatorias” (85). Hay una variedad clínica “a saltos” (como en la neuropatía de la enfermedad de Lyme), por ejemplo, comenzando con cefalea y afectación de pares craneales bajos, en parte similar a la variante faringocervicobraquial, y continuando con una afectación de los miembros inferiores (86).
9. La forma de presentación del síndrome de Guillain-Barré puede consistir en una parálisis facial bilateral, incluso en niños (87) (88) (89).
Diagnóstico diferencial
CIDP, polineuropatía axonal crónica, trastornos psicosomáticos, infarto de médula espinal, polineuropatía desmielinizante y axonal crónica, neuropatía alcohólica, neuritis infecciosa, ganglionitis, miositis parainfecciosa, polimiositis, parálisis por compresión nerviosa, neuroborreliosis, neuropatía vasculítica, hipokalemia, envenenamiento por tetrodotoxina (90).
Parálisis por picadura de garrapata: similar al síndrome de Guillain-Barré, salvo que no aparecen alteraciones sensitivas. Produce una neuropatía desmielinizante y axonal. Debe extirparse la garrapata. Aquí se debe incluir la parálisis por la picadura de la garrapata pero también la de otros insectos, como la carcoma.
En caso de fiebre, rigidez de nuca y sospecha de infección hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial que en la encefalomielitis diseminada aguda hay asociación entre ésta y una polineuropatía en un 26% de los casos (91).
En el diagnóstico diferencial de la debilidad aguda con arreflexia también hay que incluir: porfiria, difteria, toxinas, vasculitis, enfermedad de Lyme, neuropatía del enfermo “crítico”, botulismo, intoxicación por organofosforados, miastenia gravis, hipopotasemia, hipofosfatemia, polimiositis, rabdomiolisis, poliomielitis, rabia, mielitis transversa, absceso epidural, trombosis de la arteria basilar, lesiones encefálicas, etc.
Caso clínico: paciente de 33 años, con cuadro catarral de una semana de evolución, que acudió a Urgencias al comenzar con parestesias en los pies, hipoestesia perineal, dolor lumbar y retención de orina. Se le pidió EMG mientras estaba en Urgencias. Al hacer el EMG se observó debilidad para la flexión dorsal de los dedos gordos de los pies e hiperreflexia rotuliana. Las parestesias y el dolor lumbar durante un cuadro catarral hacían pensar en una polirradiculitis aguda. La hipoestesia en periné, la hiperreflexia rotuliana, la dificultad para orinar y la hipoestesia perineal en una mielitis transversa. Una dificultad diagnóstica la presentó el hecho de que el paciente se había automedicado con bromuro de otilonio, un anticolinérgico que puede provocar retención de orina. En el EMG de los miembros inferiores no se observó actividad denervativa. Los trazados estaban simplificados en partes acras (pedios), sin clara disminución de la sumación temporal, que permitiría confirmar la afectación de primera neurona motora (la mielitis); la frecuencia de descarga de los PUM era de 20 Hz; no obstante, la frecuencia habitual es de 40 Hz, por lo que, aunque 20 Hz estaba dentro de límites fisiológicos, estaba cerca del límite inferior, por lo que no descartaba totalmente la mielitis. Las conducciones sensitivas fueron normales. La onda F estaba ausente en el miembro inferior derecho y presentaba un bloqueo del 50% en el miembro inferior izquierdo (nervio peroneal izquierdo), compatible tanto con una polirradiculitis en su estadio inicial como con una mielitis transversa. Se trataba de un cuadro incompleto, tanto para mielitis como para polirradiculitis. La evolución clínica el día siguiente, y otras pruebas, como el análisis del líquido cefalorraquídeo, no aclararon el diagnóstico diferencial. En la resonancia magnética se encontró una lesión dorsal, por lo que se trató como una mielitis, con corticoides, con mejoría progresiva.
EMG
Se está investigando la posibilidad de usar los potenciales evocados somatosensoriales para valorar el estado de la parte proximal de los nervios, pero todavía no está clara la utilidad de dicha técnica en este síndrome (92).
Según experiencia propia, en el electromiograma de este síndrome, amén de los signos electromiográficos típicos de polirradiculoneuropatía observables, ya sean de predominio desmielinizante o axonal, es frecuente y típico el característico y llamativo alargamiento de las latencias motoras distales, de manera desproporcionada, desde fases iniciales del cuadro, durante la primera semana de evolución, incluso en los primeros días, en varios nervios, por ejemplo, peroneales y tibiales posteriores, en comparación con otros parámetros como velocidad, amplitud, duración y grado de desincronización. Otras veces las latencias no se alargan y lo que se observa desde el principio es la lentificación y desincronización de las respuestas motoras, o sólo la desincronización. Durante los primeros días el único hallazgo detectable puede ser a veces la simplificación de los trazados en partes acras como reflejo de la radiculitis, o la desaparición de la onda F, o ambos.
Las conducciones sensitivas pueden no alterarse, o tardar días o semanas en alterarse tras el comienzo de las parestesias distales, conforme se vaya produciendo la degeneración walleriana desde la zona proximal afectada por los anticuerpos, o la afectación distal también por anticuerpos, o ambas, con caídas de las amplitudes de las respuestas sensitivas, o aumento de las duraciones, o por lentificaciones de las velocidades de conducción sensitiva, o por todos ellos
Los hallazgos en la exploración electromiográfica más frecuentemente observados al comienzo del síndrome, en los primeros días de debilidad muscular aguda, consisten en la observación de latencias motoras distales desproporcionadamente alargadas por ambos nervios peroneales en comparación con las velocidades de conducción motora por dichos nervios y por la desincronización de dichas respuestas motoras. Son típicas latencias motoras distales de alrededor de 10-15 milisegundos, por ejemplo, con velocidades motoras de 35 metros por segundo. Estas formas de predominio desmielinizante en el electromiograma pueden persistir en esta forma o evolucionar a una forma axonal, con actividad denervativa extensa y caídas de las amplitudes de las respuestas motoras. A lo largo de la evolución también se pueden observar signos de bloqueo de la conducción motora. Evidentemente las formas axonales tienen peor pronóstico.
En fases iniciales del síndrome, ante la sospecha clínica de síndrome de Guillain-Barré, es recomendable llevar a cabo una exploración electromiográfica siguiendo un algoritmo especialmente bien diseñado para cada caso, porque, aunque lo más frecuente es que las alteraciones electromiográficas empiecen por la afectación de ambos nervios peroneales en partes acras, hay que estar abiertos a cualquier posibilidad, por ejemplo: personalmente se ha visto casos clínicos en los que en las fases iniciales los únicos nervios con alteraciones detectables en su conducción fueron los circunflejos, con registro en deltoides, o los faciales, y, en ambos casos, fueron hallazgos decisivos para el diagnóstico, porque con frecuencia son pacientes que al presentarse con debilidad aguda pueden ser diagnosticados inicialmente de otros procesos, con tratamientos diferentes, de ahí la importancia decisiva del electromiograma, que con frecuencia da la clave en este tipo de pacientes.
También ocurre el caso contrario: no es raro encontrarse con casos clínicos en los que un paciente con debilidad muscular aguda venga diagnosticado inicialmente de un posible síndrome de Guillain-Barré y soliciten confirmación mediante una exploración electromiográfica, para comenzar a infundir el tratamiento con inmunoglobulinas, y, al explorarlo, se demuestre que se trataba de otro proceso, con frecuencia, por ejemplo, el debut de una miopatía, habitualmente una polimiositis o una miopatía cortisólica, un tipo de paciente con un enfoque terapéutico diferente. En la mayor parte de los casos el diagnóstico suele ser inmediato en la práctica, no obstante, por la clínica y los hallazgos electromiográficos compatibles, confirmados por los hallazgos en el líquido cefalorraquído.
En este síndrome la exploración de la onda F es útil clínicamente, ya que en fases iniciales puede ser el único parámetro electromiográfico alterado, junto con una simplificación de los trazados electromiográficos en partes acras, por ejemplo, en pedios, dando cuenta de un síndrome de Guillain-Barré en fase de radiculitis que aún no muestra signos de degeneración paranodal, que en una mayoría de casos podrá observarse en pocos días de evolución.
Hay diferentes criterios diagnósticos propuestos para AIDP (77) y AMAN que están continuamente sujetos a revisiones y correcciones. Dichos criterios se refieren básicamente, en el caso de la AIDP, según diversos autores (78) (79) (80) (81) (82) (83), a una reducción de la velocidad de conducción motora en al menos dos nervios, en un porcentaje que va desde un 30% hasta un 10%, el límite inferior referido para el caso en el que el CMAP distal presente una reducción de la amplitud de entre el 50% y el 20%. También se refieren al hallazgo en dos nervios, al menos, de un aumento de la latencia motora distal entre un 10% y un 20%, el 20% referido para el caso en el que la amplitud del CMAP distal sea menor del límite inferior normal o esté reducida en un 20%, dependiendo del autor. Los criterios también incluyen la dispersión temporal y el bloqueo axonal en algunos autores, y el aumento en un 20% de la latencia de la onda F. Para la AMAN se ha propuesto una caída en la amplitud del CMAP de al menos el 20% en dos nervios, algo descartado por otros autores, porque puede dar lugar a falsos positivos, ya que en el nervio peroneal la amplitud del CMAP registrado en el pedio puede caer en un 30% en condiciones normales estimulando en rodilla, en comparación con la amplitud obtenida al estimular en el tobillo.
Se suele hacer referencia en la bibliografía internacional, para el electromiograma, a los criterios de desmielinización de Delanoe (93), pues poseen una sensibilidad del 90% durante la primera semana, que son una variante de los de Cornblath de 1990, con presencia de al menos 4 de los criterios en 3 nervios, siendo al menos 2 motores y 1 sensitivo:
1. Reducción de la velocidad de conducción motora: menor que el 80% del límite inferior normal si la amplitud es mayor que el 80% del límite inferior normal, o menor que el 70% del límite inferior normal si la amplitud es menor que el 80% del límite inferior normal.
2. Bloqueo parcial de la conducción: aumento de la duración entre la estimulación distal y proximal menor del 15%, con disminución de la amplitud entre la estimulación distal y proximal mayor del 20%.
3. Dispersión temporal: duración entre la estimulación distal y proximal mayor del 15%.
4. Latencias distales prolongadas: latencia mayor que el 125% del límite superior normal si la amplitud es mayor que el 80% del límite inferior normal, o latencia mayor que el 150% del límite superior normal si la amplitud es menor que el 80% del límite inferior normal.
5. Ausencia de ondas F o aumento de las latencias mínimas de las ondas F en más del 120% por encima del límite superior normal si la amplitud del CMAP es mayor que el 80% del límite inferior normal.
6. Velocidad de conducción sensitiva: similar a lo dicho para los nervios motores.
7. Disminución de la amplitud de los CMAP o de las respuestas sensitivas por debajo del 80% del límite inferior normal.
Chanson (94) añade el siguiente criterio:
8. “Sural sparing pattern”: un nervio sensitivo anormal en los miembros superiores asociado a un nervio sural normal cuando los síntomas sensitivos están presentes en los miembros inferiores. Personalmente se ha observado también este “sural sparing pattern” (patrón en “nervio sural no afectado”) en algunos casos clínicos. En ocasiones, en la forma desmielinizante crónica, sorprendentemente con ausencia de las respuestas sensitivas en los miembros superiores (nervios radial, mediano y cubital bilaterales) y con respuestas sensitivas normales en los miembros inferiores (nervios surales y peroneales sensitivos). Derksen (95) ha encontrado que el “sural sparing pattern” apoya el diagnóstico de la forma desmielinizante del síndrome durante la fase inicial del diagnóstico, al hacer el diagnóstico diferencial, mejor que otros hallazgos, como el aumento de la latencia distal motora o las anormalidades en las ondas F. El “sural sparing pattern” ha sido observado tanto en la forma axonal del síndrome como en la desmielinizante (96).
POLIRRADICULONEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA, CIDP
Descrita por Dick et al en 1975 (98), como una polirradiculoneuropatía sensitivomotora presente durante más de 6 meses, con debilidad proximal y distal, hipo o arreflexia y con posibles variantes diversas: sensitivomotora, sensitiva, motora, autonómica, proximal, distal, asimétrica, etc. Personalmente incluso se han visto casos clínicos con presentación atípica y sorprendente, con leve afectación motora de predominio desmielinizante en miembros inferiores, ausencia de afectación motora en miembros superiores, ausencia de respuestas sensitivas en miembros superiores y respuestas sensitivas normales en miembros inferiores. No hay un biomarcador preciso para el diagnóstico. Breiner et al proponen considerar la posibilidad de CIDP ante una recurrencia o progresión mayor de 8 semanas, para distinguirla de la forma aguda (99). El tratamiento de la CIDP, típica o atípica, es similar en todos ellos con la excepción del síndrome antiMAG de IgM (myelin-associated glycoprotein), que cursa con neuropatía periférica, y el POEMS, con un tratamiento distinto (99). Las terminales nerviosas distales y las raíces nerviosas son el lugar preferente de ataque inmune (100). Quizá sea así porque en esos puntos las barrera neurohemática es deficitaria (101).
Causas
Ha sido descrita asociada a: lupus eritematoso sistémico, VIH, gammapatía monoclonal (IgG o IgA) o biclonal (macroglobulinemia, POEMS, mieloma osteoesclerótico), enfermedad de Castleman (hiperplasia linfoide angiofolicular), gammapatía monoclonal de significado incierto, diabetes (en las clasificaciones primitivas se excluían causas como el VIH o la diabetes), enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, hepatitis B o C, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, glomerulonefritis y transplante de órganos.
Diagnóstico diferencial
Siringomielia, platibasia, linfoma (polineuropatía motora), parálisis diskaliémica, botulismo, vasculitis, porfiria, neuropatías tóxicas, mielitis transversa, poliomielitis, dermatomiositis, meningorradiculitis (Brucella, Borrellia), neuropatía motora multifocal con bloqueos múltiples (mayor afectación de miembros superiores y distal más que proximal, bloqueo de la conducción axonal, anti GM1 aumentado en un 70% con títulos por encima de 400 y más específico por encima de 3000, ciclofosfamida o inmunoglobulinas), amiotrofia espinal distal (afectación distal más que proximal, velocidad de conducción normal, GM1 en un 55%), amiotrofia espinal proximal (mayor afectación proximal que distal, velocidad de conducción normal, GA1), CIDP (mayor afectación en miembros inferiores, mayor afectación distal que proximal, afectación más simétrica, velocidad de conducción disminuida, anti GM1 en un 2%, plasmaféresis, inmunoglobulinas, corticoides). La neurosarcoidosis puede presentar un fenotipo como el de la CIDP (102).
Causas de parestesias periorales
intoxicación con saxitoxina, tetania, hipoparatiroidismo, síndrome de Eaton-Lambert (supuestamente no deberían aparecer en este síndrome, lo cual supuestamente permitiría distinguirlo de la intoxicación por saxitoxina y otros cuadros, pero en la práctica sí son referidas espontáneamente, hecho observado personalmente), síndrome de Guillain-Barré, hipotiroidismo, hipofosfatemia, CIDP (103).
Criterios clínicos propuestos
Disfunción sensitiva, motora, o ambas, progresiva o recurrente, al menos 2 meses, más de un miembro, alteración en el sistema nervioso periférico. Hipo o arreflexia, con más frecuencia en los 4 miembros. Predominio de la afectación en las fibras de calibre grueso. Debe sospecharse en pacientes con polineuropatía simétrica (o asimétrica) progresiva o recurrente-remitente durante más de 2 meses, especialmente si hay debilidad muscular proximal y distal (104).
Criterios de exclusión: mutilación en partes acras, retinitis pigmentaria, ictiosis, drogas, tóxicos, neuropatía familiar, nivel sensorial, alteraciones esfinterianas.
Criterios de Koski et al: presentación simétrica de la debilidad, en los cuatro miembros y que al menos en uno sea proximal. No paraproteinemia, no anormalidad genética, duración mayor de 8 semanas. Latencia motora distal anormal en más del 50% de los nervios explorados, velocidad de conducción anormal en más del 50% de los nervios explorados, latencia F anormal en más del 50% de los nervios explorados (105).
Criterios de la EFNS-PNS: debilidad simétrica, proximal y distal, y alteración sensitiva de las cuatro extremidades, progresiva y crónica o con exacerbaciones; los nervios craneales pueden estar involucrados; desarrollo durante más de 2 meses; reflejos musculares profundos reducidos o ausentes en las cuatro extremidades. Uno de los siguientes: 2 nervios con latencia motora distal anormal y 2 nervios con velocidad de conducción motora anormal; 2 nervios con onda F anormal; 2 nervios sin onda F y un nervio con algún parámetro alterado indicando desmielinización; un nervio con duración distal del CMAP anormal y otro nervio con algún otro parámetro alterado indicando desmielinización; dos nervios con dispersión temporal anormal; dos nervios con bloqueo de la conducción parcial o un nervio con bloqueo de la conducción parcial y otro con al menos un parámetro alterado indicando desmielinización (106).
Criterios neurofisiológicos propuestos por la AAN; deben estar 3 de los 4 presentes (107):
1. Disminución de la velocidad de conducción motora: velocidad por debajo del 80% del límite inferior normal si la amplitud está por encima del 80% del límite inferior normal, o velocidad por debajo del 70% si la amplitud está por debajo del 80%.
2. Bloqueo parcial de la conducción motora, o dispersión temporal anormal, proximal, distal, o ambas, en uno o más nervios motores. Un bloqueo parcial implica un aumento de la duración menor del 15%, con una disminución de la amplitud mayor del 20%. Una dispersión temporal y un posible bloqueo implican un aumento de la duración mayor del 15% y una disminución de la amplitud mayor del 20%.
3. Aumento de la latencia motora distal en 2 o más nervios: un aumento mayor del 125% del límite superior normal si la amplitud es mayor del 80% del límite inferior normal, o un aumento mayor del 150% si la amplitud es menor del 80%.
4. Ausencia de la onda F o aumento de la latencia mínima de la onda F en 10 o 15 ensayos, en 2 o más nervios: un aumento de la latencia mayor del 120% del límite superior normal si la amplitud es mayor del 80% del límite inferior normal, o mayor del 150% si es menor del 80%. La onda F sólo añade información en un 15% de los pacientes con CIDP, y en estos casos su utilidad es limitada, por lo que no está indicada de modo sistemático en todos los pacientes con sospecha de CIDP, siendo más útiles para el diagnóstico los otros parámetros electromiográficos que desvelan la existencia de una desmielinización; no obstante, la onda F podría resultar útil en pacientes con sospecha de CIDP en los que no se encuentren otras alteraciones (108). Según observaciones personales, la ausencia de la onda F no será valorable si las amplitudes de los CMAPS son demasiado bajas, por ejemplo, por hipotrofia/atrofia muscular, ya que en estos casos la onda F desaparecería por la atrofia muscular, no por el bloqueo de la conducción motora en la zona proximal del nervio, la zona de la raíz, para cuya exploración es para lo que tiene utilidad la exploración de la onda F.
5. Además, puede haber disminución de la velocidad de conducción sensitiva, con velocidad menor del 80% del límite inferior normal, y puede haber ausencia del reflejo H.
Criterios patológicos: desmielinización, remielinización, otros. Exclusión: vasculitis, neurofilamentos, amiloide, leucodistrofia.
Líquido cefalorraquídeo: células por debajo de 10 por milímetro cúbico (si es VIH negativo), o por debajo de 50 por milímetro cúbico (si es VIH positivo); VDRL negativo; con o sin aumento de proteínas.
OTRAS NEUROPATÍAS
Acrodinia o enfermedad rosa
Enfermedad propia de la infancia, quizá por hipersensibilidad al mercurio o por intoxicación con el mismo. El mercurio inhibe a la monoaminooxidasa y a la catecoloximetiltransferasa. Se produce alteración del carácter, hipertonía, amiotrofia, taquicardia, hipertensión arterial, fotofobia, conjuntivitis y queratitis. Las manos y los pies están edematosos, tumefactos, húmedos y rosados. Cursa en brotes. Puede haber polineuropatía, alteraciones neuropsíquicas como encefalopatía (EEG alterado), y exitus. Diagnóstico diferencial con la causalgia.
Adenocarcinoma colorrectal
Está descrita la neuropatía desmielinizante distal y simétrica adquirida (109).
Artritis reumatoide
Entre sus manifestaciones clínicas incluye la debilidad y atrofia de la musculatura esquelética (atrofia de fibras y necrosis).
La subluxación atlantoaxoidea puede provocar compresión medular.
Los antipalúdicos pueden causar retinitis pigmentaria. Es posible que el clínico indique la realización de un electrorretinograma en estos casos; hasta el momento, según experiencia propia, no se ha detectado ningún paciente a tratamiento con antipalúdicos con alteración en el electrorretinograma entre los explorados con esta indicación. Los antipalúdicos pueden causar miopatía y neuropatía.
La atrofia muscular en la artritis reumatoide se debe a una combinación de desuso, neuropatía y miopatía, cada una de las cuales se puede categorizar y cuantificar por separado mediante un electromiograma (110).
Es posible la mononeuropatía múltiple, con múltiples bloqueos sensitivomotores, tras un tratamiento con infliximab en el curso de una artritis reumatoide. Se denomina síndrome de Lewis-Sumner a esta neuropatía.
Carcinoma de próstata
Es una neuropatía frecuente. Puede ser sensitiva, motora o sensitivomotora. Puede ser desmielinizante, axonal, o ambas. La forma vista con más frecuencia personalmente es la de predominio motor y axonal.
Carcinoma pulmonar microcítico
Neuropatía sensorial, subaguda, paraneoplásica. Arreflexia, ataxia, parestesias y dolor.
Diabetes mellitus tipos 1 y 2 e hiperinsulinismo
Es la causa más frecuente de consulta para descartar polineuropatía, junto con el uso de quimioterapia en pacientes oncológicos. La neuropatía se produce por: hiperglucemia (se asocia más a polineuropatía), isquemia (se asocia más a mononeuropatía múltiple, aunque en la práctica suelen estar evolucionadas y lo más frecuente es que se presenten ya con un patrón de polineuropatía también, aunque hayan empezado por una mononeuropatía múltiple), o por ambos. Mejora al corregir la diabetes. Se puede presentar en un amplio rango de grados, desde formas subclínicas a formas muy acusadas, con parálisis motora, pie plano, etc.
Formas de presentación: polineuropatía, mononeuropatía múltiple, mononeuropatía aislada (con frecuencia pie caído y otros), amiotrofia diabética, neuropatía sensitivomotora, autonómica, dolorosa, desmielinizante y axonal. La forma de presentación más frecuente es la polineuropatía sensitiva axonal, de la que se ven casos nuevos prácticamente a diario.
Síndrome de Bruns-Garland: recibe este nombre la amiotrofia diabética, o neuropatía proximal, o radiculoplexopatía lumbosacra diabética. Se ven varios casos al año.
También se produce neuropatía en el hiperinsulinismo. Caso clínico: paciente varón de 16 años, con hiperinsulinismo, que en el EMG presentó respuestas sensitivas de amplitud baja (nervios CPE, amplitudes sensitivas: 3 mcV y 3 mcV) y respuestas motoras normales, hallazgos compatibles con una polineuropatía sensitiva, de predominio axonal, de intensidad moderada.
Articulación de Charcot: osteoartropatía neuropática. Aparece en el pie diabético en relación con traumatismos repetidos en una región del pie isquémica y denervada. Es más frecuente en la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y de larga evolución, por ejemplo mayor de 15 años.
Enfermedad de Chagas
Zoonosis. Tripanosoma cruzi. Transmitida por la picadura de la vinchuca (Triatoma infestans, heteróptero, chinche hematófaga). Meningoencefalitis, cardiopatía, ictus en jóvenes, etc. Diagnóstico diferencial con ictus en jóvenes, etc. Mononeuritis múltiple y polineuropatía axonal (111).
Enfermedad de Chediak-Higashi
Hereditaria. Gránulos gigantes en los glóbulos blancos. Albinismo, inmunodeficiencia, neuropatía periférica, convulsiones, etc. Autosómica recesiva.
Enfermedad de Crohn (112)
Neuropatía opticoisquémica, neuropatía autonómica (más frecuente la pupilar que la cardiovascular), polineuropatía sensitivomotora axonal y desmielinizante, degeneración combinada subaguda, radiculopatía por infiltración linfocitaria.
Por vasculitis, o hipovitaminosis, o ambas.
También ha sido descrito el síndrome de Guillain-Barré en algún caso.
Miopatía: miositis necrotizante focal con infiltrado neutrofílico.
Asociación con polimiositis y dermatomiositis.
Asociación con el síndrome de Melkersson-Rosenthal (parálisis facial idiopática, lengua fisurada y edema orofacial).
Enfermedad de injerto contra huésped
Se pueden producir polineuropatía y síndromes de atrapamiento múltiples (113).
Enfermedad de Kennedy
En un caso clínico visto personalmente las velocidades motoras estaban ligeramente lentificadas, y de manera asimétrica, y las sensitivas ligeramente lentificadas. Por ejemplo: nervios surales, velocidades: 34 y 31 metros/segundo. Se desconoce si esta lentificación de las velocidades de conducción se debió a la posible degeneración walleriana asociada a esta neuronopatía o si se debió a una verdadera neuropatía periférica. El hecho de observarse alteración sensitiva sugiere que la última posibilidad es probable.
Enfermedad de los peroxisomas
Las enfermedades de los peroxisomas que cursan con desmielinización central; son dos: la adrenoleucodistrofia y el síndrome de Zellweger.
El síndrome de Zellweger, o síndrome cerebrohepatorrenal, cursa con hepatomegalia, polimicrogiria, retinopatía, hipoacusia, retraso mental, etc. Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Refsum y la adrenoleucodistrofia.
Adrenoleucodistrofia: acúmulo de ácidos grasos con degeneración suprarrenal (síndrome de Addison; tratamiento: corticoides) y desmielinización del sistema nervioso central (tratamiento con antiepilépticos). Neuropatía sensitivomotora.
Formas de adrenoleucodistrofia:
1. Forma neonatal; exitus hacia los 5 años.
2. Forma infantil, o enfermedad de Schilder: demencia, ceguera, sordera, exitus (con frecuencia precozmente).
3. Forma del adulto: el deterioro neurológico puede ir precedido por el síndrome de Addison durante años.
4. Forma asintomática: se suele detectar en mayores de diez años. La forma asintomática o presintomática parece ser que es la que podría presentar respuesta al tratamiento con el aceite de Lorenzo.
Enfermedad de Lyme
Produce mononeuritis múltiple, incluido el nervio facial, que puede ser saltatoria o “migratoria”. En un caso clínico visto personalmente la neuropatía “saltó” de un nervio a otro conforme evolucionó la enfermedad a lo largo de meses. La neuropatía desapareció de un nervio (radial) y reapareció en otro (facial). Borrelia burgdorferi. Se produce exantema, y meses después, en una segunda fase, con meningismo y parálisis facial, aparecen mononeuritis múltiple, encefalitis, corea, mielitis, radiculopatía y ataxia. También se ha relacionado con el síndrome de Guillain-Barré.
Enfermedad de Wegener
Mononeuropatía múltiple, incluyendo pares craneales. Afectación del sistema nervioso del 22%. Vasculitis, o granulomas en el encéfalo, o ambos.
Enfermedad mitocondrial
Neuropatía asociada a mitocondriopatías, neuropatía y enfermedad mitocondrial: puede aparecer neuropatía en el síndrome MELAS, síndrome MERRF, síndrome de Leigh, síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplejía externa progresiva, retinitis pigmentaria, miopatía, hipoacusia, ataxia), encefalopatía mioneurogastrointestinal y oftalmoplejía externa progresiva, síndrome LHON (neuropatía óptica hereditaria de Leber), síndrome MNGIE o encefalomiopatía neurogastrointestinal mitocondrial, etc. Esta neuropatía es un componente fundamental del síndrome NARP: neuropatía, ataxia y retitinitis pigmentaria. No hay buenas correlaciones entre fenotipo y genotipo (114).
Síndrome MELAS: mitocondriopatía con encefalopatía: episodios ictus-like en zonas no correspondientes a territorios vasculares en la neuroimagen. Acidosis láctica. Convulsiones: tonicoclónicas generalizadas, estatus no convulsivo, etc. Retinitis pigmentaria, sordera, cardiopatía, diabetes y miopatía. El electromiograma puede ser normal (115).
Ataxia hereditaria de Ekbom: síndrome MERRF, lipomas, ataxia y neuropatía. Por su parte el síndrome MERRF consiste en epilepsia mioclónica y ragged red fibers; (Calabresi et al. 1994).
La neuropatía puede ser subclínica. Personalmente se ha observado, por ejemplo, en algunos casos clínicos, una polineuropatía subclínica, sensitiva, o sensitivomotora, de predominio axonal o desmielinizante e intensidad leve. Caso clínico: paciente, mujer, de 57 años, con neuropatía óptica de Leber, que en el EMG presentó en los miembros inferiores respuestas sensitivas de amplitud baja y lentificadas (nervios CPE; amplitudes de las respuestas sensitivas, lados derecho e izquierdo: 2 mcV y 1 mcV; velocidades de conducción sensitivas, lados derecho e izquierdo: 26 m/s y 28 m/s); respuestas motoras normales; en conjunto compatible con una polineuropatía sensitiva, axonal y desmielinizante, moderada. Parece ser, según diversos autores, que habría un predominio de la neuropatía motora axonal en estos pacientes, aunque habría diversas formas de presentación.
Hipotiroidismo o enfermedad de Gull
Cursa con una lentificación de las funciones intelectuales, ataxia cerebelosa, depresión, paranoia, ceguera nocturna, sordera, reflejo aquíleo “majestuoso” (lentificación de la fase de recuperación), depilación en la cola de las cejas, intolerancia al frío, estreñimiento, lentificación de movimientos, síndrome seudomiotónico (las descargas seudomiotónicas en el electromiograma son características), aumento de CPK y miopatía de cinturas con signos electromiográficos miopáticos (en el hipertiroidismo también es posible).
Cretinismo: temblor, espasticidad, incoordinación, retraso mental.
En el hipotiroidismo es frecuente la polineuropatía, sobre todo la de predominio desmielinizante, según observaciones personales en diversos casos clínicos. También aumenta el riesgo de las neuropatías por atrapamiento, posiblemente por lentificación de la reparación nerviosa, como en la diabetes.
Coma mixedematoso: hipotiroidismo, anciano e invierno. Espontáneo o precipitado por: frío, infección, insuficiencia respiratoria, intoxicación acuosa, hipoglucemia, traumatismos y narcóticos. Coma e hipotiroidismo, con hipotermia, disminución de la secreción acuosa, hiponatremia dilucional y trastornos ventilatorios.
Miopatía hipertrófica: aumento del volumen muscular. Puede aparecer en el hipotiroidismo acusado de larga evolución, con debilidad y dolor muscular. Se denomina síndrome de Hoffmann.
En el hipotiroidismo congénito existe también una forma de miopatía hipertrófica denominada síndrome de Debré-Hocher-Semelaigne: niño Hércules, niño hercúleo.
Hipotiroidismo durante una tiroiditis de Hashimoto: encefalopatía de Hashimoto. Responde a corticoides.
Granulomatosis linfomatoide, linfoma de células T
Afectación de los nervios periféricos, incluidos los craneales, y afectación del sistema nervioso central.
Hiperoxaliuria primaria
Autosómica recesiva; polirradiculoneuropatía progresiva por depósito intraneural de oxalato; desmielinizante y axonal (116).
Homocisteinemia idiopática
Polineuropatía (117).
Infección por Mycoplasma
La neumonía se complica en un 6% de los casos con meningoencefalitis, mielitis, polineuropatía y mialgias.
Infección por HTLV-3
Neuropatía periférica aguda en la seroconversión.
Insuficiencia arterial periférica
England (118) ha encontrado una neuropatía periférica, de predominio motor y distal, axonal y en general leve en relación con la enfermedad arterial periférica. Se sospecha que la etiología es isquémica. En muchos casos es subclínica, aunque progresiva en algunos casos.
Se suele considerar al nervio menos vulnerable a la isquemia que el músculo, no obstante, en la oclusión arterial periférica aguda o al colocar un shunt se ha observado mononeuropatías múltiples con poca o ninguna evidencia de necrosis muscular (119), y se ha observado casos con afectación tanto del músculo como del nervio (120).
Es posible que inicialmente en la enfermedad arterial periférica de modo general la afectación sea motora y en partes acras y con escasa denervación, y posteriormente sensitivomotora y extensa en toda el área isquémica.
Insuficiencia renal
Según observaciones personales en diversos casos clínicos y por otros autores, la velocidad de conducción motora por el nervio peroneal es un marcador clínico tanto de la neuropatía urémica como de la eficacia de la diálisis en la mejoría de dicha neuropatía urémica, hecho probablemente relacionado, por tanto, con la mejoría de la insuficiencia renal también, ya que el grado de disminución de la velocidad de conducción motora por nervio el peroneal probablemente va en general paralela al grado de insuficiencia renal (121) (122) (123). El nervio peroneal motor puede ser más sensible que el sural para el diagnóstico electromiográfico y el seguimiento en este cuadro.
Encefalopatía urémica:
1. Por insuficiencia renal crónica, con alteraciones mentales y neuropatía.
2. Por la diálisis (por el aluminio): encefalopatía, hiperexcitabilidad muscular, acatisia, hipo, etc. No hay que confundirla con el síndrome del desequilibrio, que consiste en edema cerebral por extracción rápida de urea de la sangre durante la diálisis.
Insuficiencia venosa crónica
Con alguna frecuencia se observa en algunos pacientes una polineuropatía leve, sensitivomotora y de predominio desmielinizante en el electromiograma, en la que el único hallazgo en posible correlación con el cuadro es una importante insuficiencia venosa crónica.
Isoniacida
Polineuropatía dosis dependiente y prevenible con piridoxina en pacientes susceptibles: debilitados, diabéticos, con insuficiencia renal, etc.
Lepra
Predominio en zonas frías del cuerpo. La forma más frecuente es la mononeuropatía múltiple de predominio sensitivo.
Leucemia mieloide crónica
Se puede observar neuropatía en relación con los cloromas. Por ejemplo: pie caído por afectación del ciático común, simulando una radiculopatía L5 S1 o una compresión aguda del nervio peroneal en la rodilla. También puede producirse neuropatía en relación con los tratamientos. También es frecuente observar una polineuropatía sensitivomotora de predominio desmielinizante.
Linfoma
Con frecuencia se observa una polineuropatía de predominio desmielinizante, y, en ocasiones, de predominio axonal, con frecuencia atribuible a los tratamientos (VCR, etc.). En el linfoma no Hodgkin se observa neuropatía óptica.
Neurolinfomatosis: infiltración del nervio periférico en el linfoma. Es infrecuente.
Lupus eritematoso sistémico
Sobre todo mononeuritis múltiple sensitivomotora. Presentación variable. Puede debutar en forma de pie caído. También se han observado casos de polineuropatía, o mononeuropatías múltiples tan evolucionadas que presentan ya el patrón EMG de una polineuropatía.
Mieloma múltiple
Suele cursar con una neuropatía de presentación heterogénea, con frecuencia polineuropatía, según observaciones personales con mayor frecuencia sensitivomotora y de predominio desmielinizante, rara vez axonal. Se ven varios casos al mes. En ocasiones puede ser sólo sensitiva cuando se explora por primera vez al paciente. Las alteraciones electromiográficas observables con más frecuencia son la disminución de la velocidad de conducción motora y la desincronización de los potenciales motores con estimulación proximal, como suele ser el caso, por ejemplo, de los nervios peroneales en la cabeza del peroné. Raheja afirma lo contrario, que es más frecuente la forma de predominio axonal (124).
Se utiliza bortezomib (velcade) en el tratamiento del mieloma, que produce una neuropatía de predominio sensitivo y axonal, por lo que es frecuente, últimamente, la indicación de un electromiograma antes, durante y después del tratamiento, para diagnósticar la neuropatía y el grado e ir modificando las dosis, según los protocolos al respecto existentes. Interesa el nervio sural como marcador clínico para este problema, aunque el peroneal sensitivo también es útil como marcador y más fácil de obtener. Se está investigando en algunos centros el posible efecto de este fármaco sobre el sistema nervioso autónomo.
Mixoma auricular
La neuropatía puede ser la forma de presentación. Sensitiva o sensitivomotora, de predominio desmielinizante (125) (126).
Mononeuropatía múltiple, algunas causas
Lepra, vasculitis (poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, lupus, granulomatosis de Wegener, síndrome de Sjögren, etc.), neuropatía desmielinizante multifocal, neuropatía hereditaria con facilidad para las parálisis por compresión, enfermedad de Lyme (mononeuropatía “migratoria”), etc.
Morfea, esclerodermia localizada
Se ha visto personalmente el caso clínico de una niña de 7 años con morfea en el codo derecho, con calambres musculares y disestesias en la mano, en el territorio del nervio cubital, que en el electromiograma presentó un bloqueo parcial de la conducción sensitiva por el nervio cubital desde el codo, y sin alteraciones en la conducción motora.
Panarateritis nodosa
Mononeuritis múltiple, convulsiones, enfermedad vascular cerebral.
Parálisis por picadura de garrapata
Debilidad muscular aguda. Similar al síndrome de Guillain-Barré, salvo que no aparecen alteraciones sensitivas (tampoco en el síndrome de Guillain-Barré, a veces). Neuropatía desmielinizante y axonal. Debe extirparse la garrapata. Se incluye en este apartado la parálisis por picadura de garrapata pero también por la picadura de otros insectos, como la carcoma.
Paraplejía espástica familiar, síndrome de Behr
Grupo de enfermedades hereditarias en las que los axones del tracto corticoespinal o bien se desarrollan de forma anormal o bien sufren un proceso degenerativo.
Cursa con piramidalismo, alteraciones esfinterianas y pérdida de la sensibilidad profunda. En las formas complejas se asocian ataxia, extrapiramidalismo, retraso mental, disfunción visual, epilepsia, etc., y otras alteraciones no neurológicas.
En pacientes con la forma SPG5 se han descrito alteraciones centrales (alteraciones en los potenciales evocados auditivos, somatosensoriales y visuales y en la estimulación magnética transcraneal) sin alteraciones en el sistema nervioso periférico (127).
En pacientes con la forma SPG4 se ha descrito neuropatía sensitivomotora de predominio axonal (128).
Se han descrito 5 enfermedades relacionadas, una de las cuales es el síndrome nulo. Cursan con leucoencefalopatía desmielinizante. En el síndrome nulo, con mutaciones nulas, aparece además neuropatía periférica desmielinizante (129).
Síndrome SPOAN: hereditario; paraplejía espástica, atrofia óptica y polineuropatía sensitivomotora axonal (130).
Paraproteinemias
En las paraproteinemias, células plasmáticas monoclonales producen proteínas monoclonales, proteínas M, que circulan y se depositan, causando diversos trastornos. Lo más frecuente es que sean inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas constan de 2 cadenas ligeras y 2 pesadas. Las ligeras son kappa o lambda, llamadas proteínas de Bence-Jones, que son detectables en la orina. Las pesadas son IgG, A, M, D o E. La más frecuente es la IgG. Se detecta una gammapatía monoclonal en el 1% de la población; la más frecuente es la de “significado indeterminado” o MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance.
La presentación clínica es variable, desde subclínica hasta formando parte del mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenström (células B, IgM, polineuropatía sensitivomotora desmielinizante y axonal), el síndrome POEMS o de Crow-Fukase o de Takatsuki (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein and skin changes), amiloidosis primaria (aislada o asociada a discrasias de células plasmáticas, neuropatía de fibras pequeñas dolorosa y disautonómica, síndrome del túnel carpiano, plexopatía lumbosacra, neuropatías craneales, mononeuropatía múltiple, polineuropatía sensitivomotora, desmielinizante y axonal, polineuropatía sensitiva axonal, polineuropatía sensitivomotora axonal, etc.), CANOMAD (chronic ataxic neuropathy sensitivomotora, axonal y desmielinizante, with ophthalmoplegia, M-protein, cold agglutinins and anti-disialosyl antibodies, diagnóstico diferencial con el síndrome de Miller-Fisher), leucemia, linfoma, plasmocitoma, etc.
La neuropatía periférica es frecuente, aunque las cifras varían ampliamente dependiendo de la serie consultada, por ejemplo: 15-70%.
La neuropatía suele asociarse al mieloma osteoesclerótico y con IgA o IgG-lambda. Lo más frecuente en el mieloma osteoesclerótico es la polirradiculoneuropatía desmielinizante y axonal, de predominio motor y comienzo por la desmielinización, simétrica y subaguda o crónica. La polineuropatía es un criterio mayor para el diagnóstico del mieloma, y éste y la presencia de una gammapatía monoclonal son además criterios obligatorios. La neuropatía en el mieloma suele comenzar con disestesias. Es posible una mayor afectación proximal que distal. Es mayor la afectación en miembros inferiores y es progresiva. Diagnóstico diferencial con la CIDP y con polineuropatías relacionadas con gammapatías monoclonales, como las de significado incierto (MGUS). Según Mauermann (131) en el EMG hay una baja frecuencia de dispersión temporal y bloqueos, en comparación con la CIDP y otras neuropatías adquiridas (personalmente se ha comprobado este hecho, caracterizándose los CMAP en este tipo de neuropatía por el característico aumento de su duración, más que por su dispersión temporal, como ocurre también en las polineuropatías por virus lentos de manera específica).
En la MGUS, el empeoramiento de la neuropatía precede con frecuencia a la malignización de la gammapatía (132).
La gammapatía más frecuente es la IgG. Con IgG o IgA la neuropatía puede ser difícil de distinguir de la CIDP, aunque la neuropatía es más frecuente en la del tipo IgM. La mitad de los pacientes con MGUS del tipo IgM tienen anticuerpos anti-MAG (myelin-associated glycoprotein), que también pueden aparecer en el linfoma de células B y en la macroglobulinemia de Waldenström.
La neuropatía en el tipo IgM en algunos casos es en la forma CIDP, pero en otros es del tipo DADS-M (distal acquired demyelinating symmetric neuropathy-M protein). 2/3 de los casos de la forma DADS-M presentan anti-MAG.
La DADS-M se diferencia desde el punto de vista electromiográfico, de la CIDP, por una mayor afectación distal que proximal de los nervios y por tanto con un menor índice de latencia distal o terminal (ILT=distancia distal/[velocidad de conducción motora x latencia motora distal]).
En la neuropatía anti-MAG, y a diferencia de la CIDP, también son típicas una menor dispersión temporal, menos bloqueos de la conducción y menor frecuencia de conducción sensitiva anormal por el nervio mediano con conducción normal por el nervio sural, quizá por depender la patogenia de la longitud del nervio y de una desmielinización uniforme, no multifocal (124).
La hiperviscosidad sanguínea puede relacionarse con: trombosis, hemorragias en mucosas, alteraciones visuales y del fondo del ojo, insuficiencia cardíaca, alteraciones neurológicas (síndrome de Bing-Fog-Neel), también con manifestaciones en el sistema nervioso periférico (parestesias, etc.) y en el sistema nervioso central (hipoacusia, etc.). Puede llegarse a la situación de coma paraproteinémico. Puede ocurrir en discrasias sanguíneas (macroglobulinemia, mieloma, etc.).
Polineuropatía desmielinizante crónica (133)
Hereditarias: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1, tipo 4 y tipo X1, vulnerabilidad hereditaria a la parálisis por compresión (neuropatía tomacular), leucodistrofia metacromática, leucodistrofia de células globoides, enfermedad de Refsum.
Adquiridas: polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) idiopática, CIDP con enfermedades intercurrentes, VIH, gammapatía monoclonal (paraproteinemias), hepatitis crónica activa, transplante de órgano y médula ósea, enfermedad inflamatoria intestinal, mesenquimopatía, linfoma, diabetes mellitus, neuropatías hereditarias, síndrome nefrótico, desmielinización del sistema nervioso central, tirotoxicosis, neurosarcoidosis.
Otras adquiridas (variantes de CIDP): neuropatía motora multifocal (MMN), neuropatía multiofocal desmielinizante adquirida sensitiva y motora (MADSAM), neuropatía simétrica distal desmielinizante adquirida (DADS).
Porfiria
Autosómica dominante. Neuropatía periférica, axonal. Tipos de porfiria: aguda intermitente (neuropatía indistinguible de la del síndrome de Guillain-Barré), “variegata”, coproporfiria hereditaria, eritropoyética.
Sarcoidosis
Sólo un 5% de los pacientes con sarcoidosis presentan neurosarcoidosis clínicamente. De este 5%, en un tercio la neurosarcoidosis es la forma de debut de la sarcoidosis. Un 17% de los pacientes con neurosarcoidosis sólo manifiestan la enfermedad por los síntomas neurológicos.
La neurosarcoidosis incluye: miopatía necrótica, neuropatía periférica (en observaciones personales se han encontrado casos clínicos de neurosarcoidosis con una polineuropatía sensitivomotora de predominio axonal y acusada intensidad), neuropatía en forma de CIDP en ocasiones, multineuritis, meningitis basal, afectación de pares, papiledema, neuropatía óptica, hipoacusia, encefalitis, etc.
Síndrome de Heerfordt: parálisis facial, parotiditis, uveítis, hipoacusia y meningoencefalitis.
Forma central: encefalopatía difusa, hidrocefalia, convulsiones, alteraciones psiquiátricas, trastornos neuroendocrinos, lesiones intraparenquimatosas. En un 10% de los pacientes con neurosarcoidosis sólo hay afectación parenquimatosa.
La afectación de los pares craneales es la manifestación neurológica más frecuente de la neurosarcoidosis, apareciendo en un 40-70% de los casos. Lo más frecuente es la afectación de varios pares simultáneamente, por ejemplo, parálisis facial bilateral. La parálisis facial puede deberse a una meningitis basal con afectación del espacio subaracnoideo, a una lesión en tronco encefálico, o a una parotiditis.
El líquido cefalorraquídeo en la neurosarcoidosis: hiperproteinorraquia (70%), linfocitosis, hipoglucorraquia. Estos hallazgos, y el aumento de la ECA, pueden quedar enmascarados por los corticoides.
Tomografía axial: lesiones iso o hiperdensas que captan de forma homogénea.
Resonancia magnética: iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.
La mayoría mejoran o se curan sin tratamiento, pero pueden seguir un curso progresivo a lo largo de varios años en el caso de las formas miopáticas, la hidrocefalia, la meningitis de repetición y las lesiones cerebrales asociadas.
Seminoma
Neuropatía asociada a seminoma. Puede ser desmielinizante o axonal (134).
Sífilis
Alteraciones de los cordones medulares posteriores: se puede observar en la neurosífilis (tabes dorsal) y también en el déficit de vitamina B12. En ambas se produce una ataxia por alteraciones de los cordones medulares posteriores, con marcha tabética, taloneando y mirando hacia los pies.
Tabes dorsal: neuromielopatía en la sífilis terciaria o tardía, tras 10-20 años de una sífilis primaria. Ataxia, dolor en los miembros inferiores, marcha tabética, parestesias, incontinencia fecal y urinaria y arreflexia en los miembros inferiores. La tabes dorsal puede cursar en forma de abdomen agudo (otras causas de abdomen agudo de origen neurológico: herpes zóster, meningoencefalitis, radiculopatía, y, en niños, la migraña puede cursar también en forma de cefalea y dolor abdominal recurrente, aunque en este último caso en ocasiones se tratará de una epilepsia, con anomalías epileptiformes, potenciales agudos, en el electroencefalograma, no de una migraña).
Está volviendo a haber casos de sífilis, a cualquier edad, por lo que hay que seguir teniéndola en cuenta en el diagnóstico diferencial.
Se ve un caso cada 6 años aproximadamente de afectación acusada de los cordones posteriores por neurosífilis o por déficit de vitamina B12, este último normalmente por enolismo, aunque es más frecuente la afectación de los cordones posteriores por otras causas, como la estenosis de canal lumbar, la esclerosis múltiple o los tumores.
Síndrome de Churg-Strauss
Vasculitis sistémica de arterias de pequeño y mediano calibre.
Polineuropatía, mononeuritis múltiple, en ocasiones con “seudobloqueos” (135), es decir, con bloqueos. Los denominan “seudobloqueos” por considerarlos una alteración del axón, y no como consecuencia de desmielinización segmentaria, pero el término “seudobloqueo” genera confusión, como ya se ha discutido en el capítulo sobre bloqueo axonal, por lo que sería recomendable desecharlo.
La neuropatía se produce por isquemia y es un criterio mayor para el diagnóstico de la enfermedad.
Neuropatía periférica en un 63% de los casos, 65% según otras series (136).
Síndrome de Flynn-Aird
Malformación congénita; atrofia cutánea, ictiosis, calvicie, sordera, demencia, convulsiones, ataxia, neuropatía periférica.
Síndrome de Menkes
Síndrome de Menkes, síndrome de Berg, kinky hair syndrome; recesivo, ligado al cromosoma X; síndrome del pelo ensortijado (kinky hair) y neuropatía axonal. Defecto de la absorción del cobre.
Síndrome de las piernas inquietas, síndrome de Ekbom
Discinesias en los miembros inferiores durante la inmovilidad, acentuadas por la somnolencia, con una urgencia irresistible por mover las piernas, e insomnio del inicio del sueño. Con frecuencia se asocia a movimientos periódicos durante el sueño, lo cual puede llevar al despertar y vuelta a las piernas inquietas.
La mayoría tienen enfermedad vascular o del sistema nervioso periférico. Con frecuencia se encuentran signos electromiográficos de radiculopatía o de polineuropatía. Es más frecuente durante el embarazo. Mejora durante procesos febriles.
Se debe descartar: esclerosis lateral amiotrófica, trastornos circulatorios, ferropenia, falta de folato, falta de vitaminas, cafeinismo, uremia, diabetes, carcinoma y polio.
Empeora con la edad, con la privación de sueño y con el embarazo. En un tercio de los casos parece haber incidencia familiar.
Con el nombre de síndrome de Ekbom se conocen varios síndromes, de los cuales sólo uno es el síndrome de las piernas inquietas. Son los siguientes:
1. Ataxia hereditaria de Ekbom: síndrome MERRF, lipomas, ataxia y neuropatía. Por su parte, el síndrome MERRF consiste en epilepsia mioclónica y ragged red fibers; (Calabresi et al. 1994). Es una enfermedad mitocondrial.
2. Delusional parasitosis (Prësenile dermatozoenwans), delirio dermatozoico, delirio de parasitosis, primario o secundario a las parestesias.
3. Síndrome de las piernas inquietas o asthenia crurum paraesthetica (137).
4. Síndrome de Ekbom-Lobstein: osteogénesis imperfecta, enfermedad de Adair-Dighton, enfermedad de Lobstein.
Síndrome de SAPHO
Se ha referido algún caso de polirradiculoneuritis aguda asociada al síndrome de SAPHO: sinovitis, acné, pustulosis, hiperóstosis y osteítis (138).
Síndrome de Sjögren
Mononeuropatía múltiple, polineuropatía sensitivomotora, desmielinizante y axonal con empeoramiento progresivo, etc. Afectación posible del quinto par. Está en relación con la vasculitis o con una ganglioneuropatía sensitiva.
Síndrome del paciente “crítico”, es decir, grave
Descrito por MacFarlane (139) (140).
En un fallo del “destete” en la unidad de cuidados intensivos a veces el único hallazgo es la ausencia de la onda F, lo cual lleva a pensar en el comienzo de una neuropatía, por ejemplo, una polineuromiopatía del enfermo “crítico”, pero en un porcentaje de casos la ausencia de la onda F tras el fallo del “destete” no se debe a una neuropatía, sino a otras posibilidades, como la sedación, o incluso se ha propuesto que se trate de una inactividad motora del asta anterior medular por el encamamiento prolongado (141).
Miopatía del enfermo o paciente “crítico” (otra mala traducción del inglés, no es que el enfermo critique a la enfermedad, sino que en inglés “critical”, de “critical illnes syndrome”, significa grave, es decir, que la vida corre peligro): afecta a las fibras tipo 2. Suele ser acusada. Se produce mioglobinuria. Ha recibido denominaciones como miopatía necrotizante, miopatía cuadripléjica aguda, miopatía esteroidea aguda, síndrome postparálisis, miopatía de filamentos gruesos, etc. Con frecuencia es difícil distinguirla de la neuropatía del paciente “crítico” y del bloqueo neuromuscular prolongado. En la biopsia muscular en la miopatía aparece atrofia de fibras del tipo 2, necrosis muscular y pérdida de filamentos de miosina; en la neuropatía aparece atrofia por denervación, y en el bloqueo neuromuscular la biopsia será normal.
Neuropatía del enfermo “crítico”: de predominio axonal (electromiograma), y en ocasiones también de predominio motor. Puede detectarse miopatía acompañante o ser una miopatía y confundirse con una neuropatía.
En un artículo reciente Fernández Lorente (142) refiere que en una serie de 33 pacientes encontraron claros signos de miopatía, pero no de neuropatía, por lo que sugieren que la neuropatía del enfermo “crítico” podría estar siendo diagnosticada de más, y que la baja amplitud de los CMAP no se debería a una neuropatía, sino a la propia miopatía, dado que en los casos en los que encontraron CMAP de baja amplitud había miopatía y no reducción de la amplitud de las respuestas sensitivas, que también se esperaría observar en caso de neuropatía.
La miopatía tiene mejor pronóstico que la neuropatía (143).
Síndrome eosinofílico idiopático
Neuropatía axonal, sensitivomotora, bilateral, simétrica y distal. Ocasionalmente afectación asimétrica en forma de radiculopatía o mononeuropatía múltiple (144).
Síndrome FOSMN (145) (146)
Neuronopatía sensitivomotora de inicio facial (facial onset sensory and motor neuronopathy). Afectación progresiva de: trigémino, facial, región bulbar, cervical, de tronco y miembros.
Diagnóstico diferencial con: siringomielia, lepra, neurosarcoidosis, síndrome de Sjögren, enfermedad de Tangier, etc.
Síndrome POEMS
Síndrome de Crow-Fukase, síndrome de Takatsuki.
Neuropatía periférica, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos.
Suele asociarse al mieloma osteoesclerótico y con IgA o IgG-lambda.
Polirradiculoneuropatía desmielinizante y axonal, de predominio motor, y comienzo por desmielinización, simétrica, subaguda o crónica. La polineuropatía es un criterio mayor para el diagnóstico, y éste y la gammapatía monoclonal son además criterios obligatorios. Suele comenzar con disestesias. Es posible una mayor afectación proximal, es mayor la afectación en los miembros inferiores, es progresiva.
Paraneoplásico (mieloma osteoesclerótico). No responde a la inmunoglobulina ni a la plasmaféresis.
Diagnóstico diferencial con la CIDP y con polineuropatías relacionadas con gammapatías monoclonales, como las de significado incierto (MGUS).
Según Mauermann (131): baja frecuencia de dispersión temporal y bloqueos en el electromiograma, en comparación con la CIDP y otras neuropatías adquiridas
Síndrome SPOAN
Hereditario; paraplejía espástica, atrofia óptica y polineuropatía sensitivomotora axonal (130).
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