UNIÓN NEUROMUSCULAR

 

7. UNIÓN NEUROMUSCULAR

FATIGABILIDAD

Fatigabilidad no es exactamente debilidad o falta de fuerza, sino más bien pérdida progresiva de la fuerza. Habitualmente sirve para distinguir los trastornos de la unión neuromuscular, en los que hay fatigabilidad, de la falta de fuerza o debilidad muscular con otro origen.

Tampoco hay que confundir la fatigabilidad con la claudicación muscular, que consiste en una pérdida brusca de la fuerza, o debilidad brusca, como en los miembros inferiores durante una claudicación de la marcha, que es peor cuesta abajo en la estenosis de canal lumbar, cuya causa es neurógena, o peor cuesta arriba en la insuficiencia vascular, cuya causa es de origen vascular, o como en cualquier grupo muscular en algunas miopatías, como en la enfermedad de McArdle, de causa miógena, tras un esfuerzo físico, como subir escaleras o cargar la bolsa de la compra.

PTOSIS PALPEBRAL, ALGUNAS CAUSAS

Amiotrofia espinal generalizada infantil ligada al cromosoma X intermedia.

Anemia de Fanconi.

Botulismo.

Distrofia miotónica.

Distrofia oculofaríngea.

Enfermedad de Dobkin-Verity.

Miastenia gravis.

Miopatía congénita.

Neuropatía.

Parálisis del elevador del párpado: puede producirse incluso por un traumatismo craneal aparentemente anodino, por ejemplo, por un golpe leve en el arco superciliar, como se ha observado a veces en algún niño.

Ptosis aponeurótica por dehiscencia tarsal.

Ptosis senil.

Síndrome de Horner. Síndrome de Claude-Bernard-Horner. Miosis, ptosis y enoftalmos (ojo hundido). No se debe confundir enoftalmos con endofalmos (inflamación del ojo). El enoftalmos aparece en relación con un tumor en el vértex pulmonar que afecta al plexo simpático, un tumor de Pancoast, y en el síndrome de Raeder (paresia oculosimpática y dolor hemifacial por afectación de lnervio trigémino y de nervios oculomotores). Puede aparecer anhidrosis del brazo y hemicara del mismo lado, amiotrofia en la mano y dolor de distribución peculiar por afectación del plexo braquial. Puede observarse también en la parálisis de Klumpke si se extiende a T1. Conviene conocer este síndrome, pues puede ser ocasionalmente la forma de debut de un tumor de Pancoast, y ser remitido el paciente por sospecha de miastenia gravis, o de radiculopatía cervical, etc., sin serlo. Es importante explorar las pupilas de los pacientes.

Síndrome de Kearns-Sayre: oftalmoplejía externa progresiva.

Síndrome de Landouzy-Dejerine.

Síndromes miasténicos congénitos.

Displasia de núcleos oculomotores: síndromes malformativos diversos.

Síndrome de Guillain-Barré.

Síndrome de Miller-Fisher.

Infarto pontino (1).

Neuropatía por talio.

Parálisis nuclear del tercer par craneal.

Infarto talámico.

Infarto mesencefálico (2).

Ptosis fluctuante por hipotensión licuoral espontánea (3).

Miositis secundaria a enfermedad de injerto contra huésped crónica (4).

Diagnóstico diferencial de la ptosis palpebral: blefaritis y seudoptosis por exoftalmos contralateral.

Seudoptosis por exoftalmos contralateral: en el exoftalmos el párpado superior no cubre el iris en el ojo abierto, mientras que en el ojo normal abierto el párpado superior cubre el iris casi hasta la altura de la pupila; y hay que tener en cuenta que pueden aparecer en un mismo paciente a la vez ptosis por miastenia gravis en un lado y exoftalmos por tiroiditis en el otro lado.

ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA SIMPLE, O AISLADA, O ÚNICA, SFEMG

Descrita por Ekstedt y Stalberg (5).

Papathanasiou ha investigado la posibilidad de hacer el electromiograma de fibra simple con electrodos de fibra simple desechables, obteniendo buenos resultados (6).

En un EMG de fibra simple se mide el jitter, es decir, el temblor, en sentido horizontal, de un potencial de acción de una fibra muscular que se esté representando en la pantalla respecto del de otra fibra de la misma unidad motora que se fija en un punto de la pantalla con el trigger y se usa como referencia para medir esa variación de la separación entre ambos en descargas sucesivas, mínima en condiciones normales, al estar sincronizadas, pero aumentada de manera variable de manera significativa en un trastorno de la unión neuromuscular, sobre todo en el caso de la miastenia gravis, que es el objetivo de la mayoría de los pacientes explorados con esta técnica.

La técnica consiste en localizar en la pantalla al menos dos potenciales, uno se fija con el trigger en un punto fijo de abscisas y el otro potencial de la otra fibra de la misma unidad motora, al descargarse, aparecerá en la pantalla al lado del primero. En una persona sana la superposición de los potenciales sucesivos registrados, ya sea posteriormente de manera grabada o en vivo, coincidirán los de cada fibra en un mismo sitio, y los de cada una al lado de los de cada otra también, al descargase de modo sincronizado en condiciones fisiológicas las dos fibras. Si hay un trastorno de la unión neuromuscular, los de la primera fibra, al estar fijados en un mismo sitio de la pantalla con el trigger, seguirán coincidiendo en el mismo punto de abscisas al superponerlos, pero los de la segunda temblarán en sentido horizontal (no vertical, que éso era el jiggle), es decir, se verán, en la superposición, varios potenciales de la segunda fibra dispersándose a lo largo de abscisas, en vez de uno por la superposición de todos en un mismo sitio, y más separados cuanto más jitter, cuanto más desincronizados estén respecto de la primera fibra en descargas sucesivas por el mal funcionamiento de la unión neuromuscular de alguna de ellas, o de ambas, que es lo que dará lugar a que la segunda fibra se descargue con mayor o menor retraso respecto de la primera, de manera “temblorosa”, o que incluso no se descargue y no aparezca, tras un potencial de la primera, un potencial de la segunda, lo cual se conoce como bloqueo.

La fatigabilidad, por ejemplo, una ptosis palpebral en aumento tras un tiempo variable (por ejemplo, vespertina, o, por ejemplo, provocada al mirar hacia arriba de manera forzada y mayor cuanto más se fuerce), sólo aparece una vez que en el EMG de fibra simple aparecen los bloqueos, de modo que el EMG de fibra simple es más sensible que la clínica, pues se puede detectar un aumento del jitter, confirmando la existencia de un trastorno de la unión neuromuscular, antes de que aparezca la ptosis.

El EMG de fibra simple sólo permite confirmar la existencia de un trastorno de la unión neuromuscular, pero no permite cuantificar el grado de debilidad muscular y su repercusión funcional, que se debe determinar clínicamente, ni si es una forma localizada, facial, o generalizada, afectando clínicamente a miembros también, lo cual debe categorizarse, una vez más, clínicamente. Probablemente se podrían encontrar alteraciones subclínicas en cualquier músculo en una miastenia gravis, ya que los anticuerpos responsables viajan por todo el torrente sanguíneo, por lo que toda MG sería generalizada desde el punto de vista de la electromiografía, que no sirve por ello para determinar el estadio clínico de la enfermedad, o al menos no ha sido demostrado hasta ahora, ni tampoco suele ser útil para evaluar el pronóstico o la evolución, pues no se conocen marcadores clínicos con este significado a partir de la cuantificación del jitter; por ejemplo: encontrar alteraciones en la cara y normalidad en un antebrazo en una exploración no significa que corresponda a un estadio clínico dado, ni encontrar alteraciones en antebrazo y normalidad en cara, o normalidad en ambos, o alteraciones en ambos, ni que éso signifique empeoramiento o mejoría, no hay pruebas científicas de que los datos del EMG de fibra simple se puedan interpretar de este modo, aunque hipotéticamente pudiera parecer que sí. El aumento del jitter, con o sin bloqueos, sólo permite concluir que los hallazgos en el EMG son compatibles con un trastorno de la unión neuromuscular.

Músculos que se exploran

Para confirmar un trastorno de la unión neuromuscular fundamentalmente debería explorarse la cara, que, por lo que se sabe hasta ahora, es más sensible clínicamente que el antebrazo, independientemente del estadio clínico, aunque sea más difícil de explorar, y considerar, según el caso, si habría que explorar también el antebrazo. Se han publicado resultados contradictorios sobre qué músculo de la cara es el más sensible para detectar un trastorno de la unión neuromuscular. En unos laboratorios se obtienen mejores resultados explorando el frontal, en otros el orbicular de los párpados, como es el caso de Kennett (7). Personalmente se obtienen buenos resultados explorando el orbicularis oculi y sobre todo el piramidal, ambos en el entrecejo y zonas aledañas, por su especial riqueza en pares de fibras y su densidad de fibras, así como por la facilidad para su activación voluntaria cerrando los ojos.

Valores de referencia

Lo recomendable en una situación ideal convencional es que la amplitud del potencial sea mayor o igual a 200 microvoltios, la pendiente menor o igual a 300 microsegundos, y el intervalo interpotencial (IPI) mayor de 100 microsegundos.

Los filtros de paso alto y bajo se colocan en 500-10000 Hz. Witoonpanich (8) utiliza estos filtros de 0,5 y 10 kHz, pendiente (rise time) de los potenciales seleccionados menor de 300 microsegundos, y amplitud de los potenciales de al menos 200 microvoltios. Ésto depende de la proximidad del electrodo a la fibra y de la velocidad de propagación del impulso a lo largo de la fibra. El mínimo de descargas consecutivas para la medición de la MCD utilizada por este autor es de 50. El criterio seguido es también el del jitter aumentado en un 10% de pares de fibras, o 2 o más pares de 20. Los valores de referencia propuestos por Witoonpanich para la MCD son, para extensor común de los dedos, un valor máximo de 41 microsegundos (10-90 años), y para el orbicular del párpado de 43 microsegundos (10-70 años). Utiliza, por tanto, los valores de referencia de Sanders y Stalberg (9).

Normalmente la pendiente del potencial es menor de 200 microsegundos. La amplitud del potencial llega hasta los 25 milivoltios. Ésto está en relación con el diámetro de la fibra. Normalmente se encuentra entre 1 y 7 milivoltios.

IPI: el intervalo interpotencial normal es de 1 milisegundo, y debe ser mayor de 100 microsegundos para poder medir el jitter.

En el músculo frontal, y hasta los 70 años, los valores descritos para la MCD son de 20,4 +/- 8,8 (15,7-29,2) microsegundos, con un límite superior normal en 1 par de 20 pares, de 45 microsegundos. El límite en orbicularis oculi para el jitter estimulado es de 30 microsegundos.

El valor de la MCD en el músculo extensor común de los dedos: 24,6 +/- 10,6 (16,5-32) microsegundos, con un límite superior de 55 microsegundos para un par dado. 40 microsegundos en el estimulado.

Los valores en otros músculos se pueden consultar en la fuente correspondiente (Stalberg).

De acuerdo con observaciones personales los valores citados, aportados por Stalberg y su equipo, se ajustan correctamente a lo observable en la práctica, son correctos y reproducibles.

Estos valores de referencia son válidos para intervalos entre potenciales (IPI) menores de 4 milisegundos. Para IPI mayores de 4 milisegundos, se ajusta del siguiente modo: si la razón MCD/MSD es mayor de 1,25: se toma la MSD como el valor del jitter; si es menor de 1,25: se toma la MCD para el jitter (10).

Si la temperatura intramuscular es menor de 35 grados centígrados, el jitter aumenta 1-3 microsegundos por grado.

El número de pares de potenciales de fibra que hay que explorar se considera que es de 20 como mínimo, hasta comprobar si aparecen 2 o más con un aumento del jitter, pero si se han encontrado en seguida 2 pares alterados no suele ser necesario continuar la exploración hasta completar los 20.

El criterio clásico, que sigue vigente, para determinar la anormalidad en el resultado, es el de 2 pares o más de 20, o más de un 10% de los pares, con el jitter aumentado, o con bloqueos, o ambos, o un aumento del jitter medio, o todos ellos (11).

Sensibilidad y especificidad de la técnica: si no hay diferencias entre dos exploraciones EMG sucesivas, por ejemplo, si en ambas aparecían 2 pares con jitter aumentado y bloqueos, pero clínicamente hay empeoramiento, debe tenerse en cuenta el empeoramiento clínico como indicador del empeoramiento, no el electromiograma. No obstante, el electromiograma es más sensible que la clínica para detectar el trastorno, no el estadio clínico del trastorno, pues se puede detectar el trastorno antes de que aparezca la clínica, ya que puede no haber todavía fatigabilidad ni debilidad y ser detectable ya el aumento del jitter, dado que la debilidad muscular detectable clínicamente aparece cuando aparecen los bloqueos (lo cual, por su parte, no implica que cuando aparezcan los bloqueos ya se vaya a ver fatigabilidad necesariamente, otra razón por la que el EMG de fibra simple no sirve para categorizar los estadios o la evolución), lo cual ocurre en una fase posterior al aumento del jitter, por tanto, el electromiograma de fibra simple permite detectar la alteración de manera subclínica.

La sensibilidad de la SFEMG en la miastenia gravis ocular es tal vez de alrededor del 88% (8) (12). No hay que olvidar que es una técnica específica para la detección de un trastorno de la unión neuromuscular en general (9) (13), pero no es una técnica patognomónica para la miastenia gravis en particular. Padua (14) et al han encontrado una sensibilidad para el diagnóstico de la miastenia gravis del 98%, una especificidad del 70%, un valor predictivo positivo del 79% y un valor predictivo negativo del 97%.

Witoonpanich (8) también ha observado que el jitter está aumentado en el extensor común de los dedos en los pacientes con miastenia gravis ocular y generalizada por igual, en referencia al porcentaje de pares de fibras alterados, no al valor de la MCD en la que sí hay diferencias entre el extensor común de los dedos y el orbicular del párpado en la forma ocular. Por ello, el extensor común de los dedos, y al contrario de lo que se pensaba previamente (15), no parece servir para predecir la evolución de la forma ocular a la generalizada, observación compatible con lo observado personalmente también. Ésto también significa, por tanto, que la miastenia gravis ocular es, en el fondo, como ya se ha dicho más arriba, una forma generalizada en todo momento, aunque con mayor o menor expresión clínica según el caso, probablemente.

La detección del aumento del jitter en el extensor común de los dedos puede ser subclínica también (16).

Densidad de fibras

La densidad de fibra es el número de potenciales de fibra simple que aparecen simultáneamente en la pantalla sincronizados, es decir, pertenecientes a una misma unidad motora. En personas jóvenes suelen aparecer 1 o 2 potenciales, y a mayor edad van apareciendo más, lo cual facilita el cálculo del jitter, como es lógico, y así se puede acortar la duración de esta prueba. La densidad de fibra aumenta en la esclerosis lateral amiotrófica, Kugelberg-Welander, amiotrofia espinal, polimiositis crónica, Duchenne, denervación-reinervación crónica y siringomielia. En la siringomielia no aumenta necesariamente el jitter. El interés de la densidad de fibras descansa en lo dicho: una mayor densidad de fibras acelera el término de esta exploración. En la práctica no se le ha encontrado personalmente otro interés clínico a este parámetro. Los valores descritos de densidad de fibra oscilan entre el valor de 1,16 descrito para bíceps braquial en el rango de 10-25 años y el valor de 3,8 descrito para tibial anterior para mayores de 75 años. En la práctica, según observaciones personales, a pesar de estos valores citados, procedentes de diversas series publicadas, sobre todo de Stalberg, es frecuente encontrar en la musculatura facial, por ejemplo, en el orbicularis oculi, valores de 3 o 4 en personas sanas de más de 40 años, e incluso valores de 5 en personas sanas de más de 70 años, por lo que se cumple una vez más el viejo dicho en neurofisiología clínica: cada laboratorio debe tener sus propios valores de referencia. Además, personalmente no se suele hacer electromiograma de fibra simple en bíceps, ni en tibial anterior, sino que se explora la musculatura facial, orbicular del párpado y piramidal sobre todo, y el extensor común de los dedos, y para el diagnóstico de la miastenia gravis casi siempre, y rara vez por otro motivo, como botulismo, síndrome de Eaton-Lambert, etc.

Jitter

Como se ha visto, el jitter es el “temblor” (“jitter” significa temblor en inglés) de un potencial de fibra muscular simple de una unidad motora respecto de otro potencial de otra fibra muscular, también aislada o única, de la misma unidad motora, fijado con el trigger, al estar desincronizados entre sí por un trastorno de la unión neuromuscular, al afectar de modo desigual a la unión neuromuscular de cada fibra muscular. El jitter está aumentado en los trastornos de la unión neuromuscular: miastenia gravis, botulismo y síndrome de Eaton-Lambert, aunque también en la esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis antigua, distrofia miotónica, miopatías, incluida la miopatía por estatinas y otros trastornos que afecten a la unión neuromuscular de algún modo, por ejemplo, en procesos de denervación-reinervación, con la presencia de diversas uniones neuromusculares en diversos estadios de maduración por una reinervación desigual y por tanto con desincronización entre ellas en una misma unidad motora. Se ha descrito un aumento del jitter en la ataxia episódica tipo 2 también. La exploración del jitter en la mayoría de esos procesos carece de utilidad clínica, pero se debe conocer su existencia para no confundirlos con una miastenia gravis.

Jitter axonal, con o sin bloqueo axonal: es preciso registrar simultáneamente 4 fibras para poder observarlo. Se observa, por ejemplo, en la enfermedad de Duchenne y en la siringomielia.

Jitter bimodal: situación en la que en caso de detectarse una densidad de fibras de 3, o mayor, dos de los potenciales de fibra, aparte del fijado por el trigger, presentan un aumento del jitter, es decir, no se descargan sucesivamente en un mismo sitio a lo largo de la línea temporal, abscisas, dando lugar así no a un segundo potencial respecto del fijado por el trigger, sino a una nube de potenciales, es decir, un potencial con un aumento del jitter, que “tiembla” respecto del potencial de referencia fijado con el trigger. Como ya se ha dicho, puede aparecer en: sujetos normales ocasionalmente, en trastornos específicos de la unión neuromuscular y en el curso de un proceso de reinervación.

Jitter con bloqueos: como se ha visto, el bloqueo consiste en que el segundo potencial no se descargue cuando lo haga el primero fijado con el trigger, con lo cual, en esa descarga el primer potencial es seguido por una línea de base horizontal, no por un segundo potencial de fibra simple. El bloqueo se produce cuando el jitter supera los 80-100 microsegundos, o incluso más si están afectadas ambas uniones neuromusculares. En general, y al igual que en otros laboratorios, se han observado personalmente bloqueos con un jitter por encima de 100 en la mayoría de los casos. Salvo rara excepción, en un electromiograma de fibra simple el jitter aumenta antes de la aparición de los bloqueos y antes de la aparición de la debilidad y la fatigabilidad en la exploración clínica. En los mayores de 50 años pueden encontrarse bloqueos fisiológicos ocasionalmente de manera aislada. Stalberg (17) ha encontrado bloqueos en sujetos sanos de diferentes grupos de edad entre un 0-1,3%.

En el jitter estimulado con el estimulador eléctrico (en vez de mediante activación voluntaria por el paciente, rara vez utilizado personalmente) parece ser que, al disminuir la intensidad del estímulo en el músculo denervado, aumenta la latencia de los componentes y van desapareciendo individualmente, y que, al disminuir la intensidad del estímulo en la enfermedad de Duchenne, desaparecen varios componentes simultáneamente al haber mayor densidad de fibras.

Un Jitter menor de 5 microsegundos indica que hay una fragmentación de la fibra muscular o “fiber splitting”.

En los pacientes con miastenia gravis antiMuSK (+) se dice que el electromiograma de fibra simple tiende a ser normal, sin aumento del jitter, es decir, un falso negativo, pero hay diversidad de opiniones sobre ésto, dependiendo de los autores.

Otros hallazgos descritos: dobletes y tripletes en la tetania, con la hiperventilación, de modo que el segundo potencial presenta menor amplitud y menor pendiente (mayor “rise time”) que el primero. Esta descripción tampoco parece tener interés clínico en la práctica.

Test del tensilón: se hace una vez detectado un par con bloqueos. Se infunden 2 miligramos intravenosos y en 90 segundos desaparece el bloqueo, en 150 segundos el bloqueo es intermitente y reaparece el jitter y en 180 segundos reaparece el bloqueo. Hace años que personalmente no se considera necesaria esta técnica en la práctica, porque si el jitter está aumentado ya se sabe que hay un trastorno de la unión neuromuscular.

Indicaciones

Esta técnica electromiográfica en principio podría ser utilizada para un amplio abanico de cuadros clínicos, pero en la práctica clínica diaria se le encuentra utilidad en los trastornos de la unión neuromuscular en general y en particular en la miastenia gravis, es una técnica médica casi para una sola enfermedad en la práctica (como ocurre con los potenciales evocados visuales, utilizados en la mayoría de las ocasiones para el diagnóstico de la neuritis óptica en la esclerosis múltiple). Esta técnica es útil en esta enfermedad como exploración complementaria, pero no es patognomónica ni posee una especificidad del 100%, así que el diagnóstico de la miastenia gravis suele ser clínico en la mayoría de los casos. Resulta útil para confirmar una miastenia gravis, aunque es menos útil para descartarla, y menos aun si no se observa un aumento del jitter y el paciente padece una miastenia gravis, o si se observa un aumento del jitter y el paciente no padece una miastenia gravis, por lo que debería indicarse para confirmarla, no para descartarla.

En la miastenia gravis, además de ser útil para confirmar un trastorno de la unión neuromuscular, mediante la demostración de un aumento del jitter (con o sin bloqueos) en 2 o más pares de 20 explorados, o en más del 10% de los explorados, hipotéticamente un EMG de fibra simple podría dar la impresión a priori de ser útil también para distinguir la forma ocular de la generalizada: tal vez si en una exploración no apareciese aumento del jitter en el extensor común de los dedos y en la siguiente sí, o si en una exploración sólo apareciese aumento del jitter y en la siguiente además apareciesen bloqueos en extensor común de los dedos, quizá este tipo de hallazgos podrían correlacionarse con la forma generalizada, pero el hecho es que no hay pruebas científicas de que exista tal correlación aparentemente lógica y es discutible que a priori las pueda haber porque sí. El hecho es que no existe una estandarización acerca de cómo podría cuantificarse la medición del jitter y de los bloqueos para confirmar esa hipótesis según la cual el EMG de fibra simple podría servir para distinguir la forma ocular de la generalizada, o el mayor o menor grado de debilidad. No hay evidencia fehaciente al respecto para llegar a dichas conclusiones, por lo que no tiene sentido en la actualidad indicar el EMG de fibra simple para determinar el estadio clínico de la MG o su levedad o gravedad.

No es necesario explorar por sistema cara y antebrazo con el EMG de fibra simple, pues es la clínica la que debería señalar el estadio de la enfermedad, no el electromiograma, ya que ésto último no ha sido establecido científicamente. Concluir, por ejemplo, que si hay afectación ocular en el EMG y no en el antebrazo éso significaría que se trataría de una MG ocular, o que si hay afectación ocular y en antebrazo en el EMG sería una forma generalizada, no sería cierto, ya que ésto no está confirmado en absoluto y probablemente se inclumpliría en más de un caso. Que sea más sensible la musculatura ocular que la del antebrazo para el diagnóstico positivo de un trastorno de la unión neuromuscular no permite extrapolar que se trate de una forma ocular si el jitter está aumentado en la musculatura facial y no en la del antebrazo, aparte de que puede estar alterado el EMG de fibra simple en antebrazo en la forma ocular, etc. El estadiaje en forma ocular o generalizada se basa en la clínica, no en el EMG de fibra simple; el EMG de fibra simple, con el método estándar actual, no cuantifica la fuerza en la musculatura facial y en los miembros, y, por tanto, no se correlaciona con el balance muscular, por lo que no permite establecer el estadio clínico (forma ocular o forma generalizada), sólo permite determinar si el jitter está aumentado en cada unión neuromuscular explorada y si hay o no bloqueos.

Otro trastorno de la unión neuromuscular citado con frecuencia es el síndrome de Eaton-Lambert. Personalmente sólo se ha visto un caso clínico confirmado, otra razón por la que el EMG de fibra simple es una técnica para una sola enfermedad en la práctica, porque de miastenia gravis se ven varios casos al mes en comparación. Caso clínico: la paciente presentaba una clínica característica de este síndrome, y en su caso se apreció una potenciación postetánica del CMAP del 70-220%, en varios músculos, tras tetanización, mediante contracción máxima de 10 segundos, que resultó útil para el diagnóstico. También presentó tres pares de fibras con un aumento del jitter (95-105 MCD) en el extensor común de los dedos.

También podría estar indicada la técnica de la fibra simple en el botulismo, si se considerase necesario para el diagnóstico, pero se ven pocos casos de botulismo, y su diagnóstico suele ser sobre todo clínico. Básicamente el EMG de fibra simple sirve sobre todo para la miastenia gravis, que es una enfermedad relativamente frecuente.

Según Stalberg (18), en los trastornos de la transmisión neuromuscular las mediciones del jitter son claramente superiores a la estimulación nerviosa repetitiva, algo confirmado una y otra vez durante años mediante observaciones personales también, por lo que la estimulación respetitiva (ER) ya sólo se utiliza para los trastornos de la unión neuromuscular presinápticos, en concreto para el síndrome de Eaton-Lambert y el botulismo.

MEDICIÓN DEL JITTER CON EL ELECTRODO DE AGUJA CONCÉNTRICO DESECHABLE

En la actualidad personalmente se ha sustituido el electromiograma de fibra simple hecho con el electrodo de fibra simple por la de medición del jitter con el electrodo de EMG concéntrico convencional, siguiendo las novedades en la bibliografía internacional, usando para ello el mismo programa de fibra simple del aparato de EMG también. Con esta variación técnica lo que se está midiendo entonces es el jiggle transformado en jitter al cambiar los filtros de frecuencias, obteniéndose resultados que hasta el momento son superponibles con los obtenidos con el electrodo de fibra aislada, pero con menos molestias para el paciente por el menor calibre del electrodo concéntrico utilizado y con la ventaja de usar electrodos en todo caso desechables.

Poco a poco se va extendiendo el uso del electrodo concéntrico en vez de la aguja de fibra simple para medir el jitter, por ser menos molesto y por ser desechable (19) (20) (21).

Se han encontrado proteínas priónicas en el músculo esquelético (22). Se ha observado que hay dificultad para eliminar las proteínas priónicas de las superficies metálicas por esterilización (23). Por estos motivos en algunos centros, como el Oxford Radcliffe Infirmary, han decidido contraindicar el electromiograma con el electrodo de fibra simple reutilizable y en su lugar llevan a cabo la exploración con el electrodo concéntrico desechable por sistema (24). Personalmente se ha tomado la misma decisión.

Stalberg, Ertas, etc. han propuesto los términos jitter recording with CNE o CNE jitter y ASFAP, o apparent single fiber action potentials, para evitar confusión de este tipo de análisis con el jiggle, aunque con esta técnica, CNE jitter, precisamente lo que se hace es eso, medir el jiggle, dándole la apariencia de un jitter hecho con un electrodo de fibra simple al usar el electrodo concéntrico con el programa del jitter y colocando el filtro bajo, en vez de a 500 a 1-2 kHz (20).

Kouyoumdjian y Stalberg (2011) recomiendan filtros de 1000 Hz-10 kHz al utilizar el electrodo concéntrico para medir el jitter (25). Este filtrado selectivo suprime componentes lentos y reduce la amplitud, lo cual aumenta la captación visual de la variabilidad mediante este filtrado de la señal, hecho conocido como “blanket principle” (26).

Los cambios en los filtros bajos no influyen en el valor medio de la MCD (27).

Benatar et al. han obtenido con esta técnica una sensibilidad de 0,62 para la forma ocular de la miastenia gravis y de 0,75 para la forma generalizada, o de 0,67 para ambas combinadas, frente a una sensibilidad de 0,79 a 0,95 referidas previamente para el electromiograma de fibra simple, aunque probablemente la cifra de 0,79 sea más fiable debido a que en algunas investigaciones se han empleado valores de referencia relativamente bajos para determinar el valor patológico del jitter (28). Han obtenido una especificidad para ambas de 0,96, y un valor predictivo positivo y negativo de 0,93 y 0,76.

Se han obtenido sensibilidades altas con esta técnica en más series en miastenia gravis. Por ejemplo, Sarrigianis (2006) ha obtenido una sensibilidad de 0,96, similar al clásico 0,99 de Sanders (13) para el electromiograma de fibra simple. De todos modos es probable que la sensibilidad de la técnica sea mayor cuando se utilice para confirmar miastenia gravis en vez de para descartarla, por lo que lo más recomendable es indicar esta exploración para confirmar miastenia gravis, no para descartarla, como ya se ha propuesto más arriba.

Sarrigianis (2006), que utiliza el filtro de 2 kHz, también recurre al criterio de medir sólo potenciales agudos con una pendiente alta. El criterio de la amplitud mínima aplicada en su caso es de 100 microvoltios, relativamente baja en comparación con otros autores. Sarrigianis también rechaza en las mediciones del jitter los potenciales superpuestos, “overlapping potentials”, que parece ser que son más frecuentes que en el electromiograma de fibra simple.

En la medición del jitter con electrodo concéntrico también se observan bloqueos, como en el electromiograma de fibra simple.

Sanders (2001) hacía notar que la sensibilidad del electromiograma de fibra simple no es del 100%, y que el músculo a explorar debería ser el fatigable clínicamente, para obtener una mayor sensibilidad. Ésto es diferente de lo que ocurre en el síndrome de Eaton-Lambert, en el que no tiene por qué ser uno de los explorados el fatigable. La exploración puede por tanto dar un resultado negativo en algunos pacientes con fatigabilidad si no se explora un músculo afectado clínicamente, hecho a tener en cuenta también en el caso de la exploración con electrodo concéntrico, como resalta Sarrigianis (2006), con el fin de lograr la mayor sensibilidad posible de esta técnica.

Benatar et al. (2006) han obtenido en el músculo frontalis un valor para el jiggle medido de esta manera de 17,1-41,1 microsegundos para sujetos normales, con una media de 29,1 microsegundos, y un valor medio de 47,3 microsegundos para sujetos con miastenia gravis. Son valores similares a los obtenidos con el electrodo de fibra simple. Incluso ha obtenido un valor mayor, de 73 microsegundos, en sujetos con miastenia gravis y títulos elevados de anticuerpos anti receptor de acetilcolina. Para determinar el estado patológico, Benatar et al han utilizado como criterio el de encontrar más de un 10% de pares alterados, o encontrar alterado el jitter medio de 20 pares.

Kouyoumdjian y Stalberg han encontrado los siguientes valores de referencia: un límite superior de 31 microsegundos del jitter medio para el extensor común de los dedos. Un límite superior de 57 microsegundos para pares individuales. Han excluido los pares cuyo IPI fuese mayor de 4 milisegundos. El IPI medio (MIPI) que obtuvieron es similar al obtenido en el electromiograma con el electrodo de fibra simple, normalmente menor de 3,4 milisegundos. El límite superior del jitter medio para el orbicular del párpado fue de 32 microsegundos, con un límite superior de la MCD para un par individual de 45 microsegundos. No encontraron diferencias en función de la edad (29).

Estos autores también recomiendan reducir en lo posible el área de registro del electrodo concéntrico, recomiendan utilizar una área de 0,019 milímetros cuadrados, es decir, los electrodos clásicamente fabricados para la musculatura facial (aunque personalmente sólo se utiliza éste para todos los músculos desde hace décadas, por no resultar apenas molestos para el paciente). Cuanto menores los electrodos, mayores las amplitudes también, al irse reduciendo el efecto “shunt” del campo eléctrico.

El jitter medio con esta técnica parece ser que es menor que con la técnica clásica utilizando aguja de fibra simple, probablemente debido a que el primer componente del par con el electrodo concéntrico es complejo y, por tanto, con menor frecuencia (estadística) de variabilidad que el primer componente de un par utilizando un electrodo de fibra simple.

Con esta técnica no se puede medir la densidad de fibra.

Según Kouyomdjian y Stalberg, un filtro de paso alto mayor de 1 kHz da lugar a menores amplitudes y pérdida de componentes de una señal compleja, es decir, del potencial obtenido como resultado de la integración de varios potenciales de fibra simple, y también da lugar a fases extra sin valor en la medición.

Stalberg y Trontelj han encontrado, a partir de simulaciones, que el jitter sumado es menor que el de los componentes indiviuales (30). Ésto es lógico, ya que las partes sin aumento del jitter en la señal compleja tendrían más probabilidad de amortiguar el jitter aumentado en alguna de sus partes al integrarse la señal compleja, lo que no ocurriría con las señales simples, y ésto podría llevar a alguien a intuir a priori que esta técnica quizá podría ser algo menos sensible que el electromiograma con el electrodo de fibra simple, extremo que, sin embargo, no se está confirmando en la práctica por el momento.

Kouyoumdjian y Stalberg han recomendado precaución con los valores de referencia. A partir de una serie de sujetos normales han establecido un valor medio para la MCD en el extensor común de los dedos para todos los pares de 23,5 +/- 7,3 microsegundos, con un máximo de 38,2, y una MCD en el extensor común de los dedos de 31,4 +/- 4,9, con un máximo de 41,2, para el grupo de pares con mayor MCD en el extensor digitorum comunis. En el orbicularis oculi han encontrado un MCD de 24,7 +/- 7,1, con un máximo de 39, y para el grupo de pares con mayor MCD, una MCD de 32,7 +/- 4,1, con un máximo de 40,9, valores algo diferentes a los de series anteriores, y que al ser más bajos pueden dar lugar a falsos positivos, por lo que deben ser sometidos a continua revisión con el fin de obtener series suficientemente grandes para lograr la mayor sensibilidad y especificidad posibles (31).

Kokubun et al (32) han recomendado, para la medición del jitter con electrodo concéntrico, que el potencial tenga más de 100 microvoltios de amplitud, con una pendiente de 0,3 milisegundos o menos y un IPI de 2 milisegundos o menos, aunque han aceptado potenciales menores de 100 microvoltios si eran suficientemente agudos y permitían una medición fiable del jitter. Han utilizado los mismos criterios para el jitter estimulado. Han utilizado la MSD, mean sorted difference, cuando la razón MCD/MSD era mayor de 1,25, siguiendo el criterio clásico de Stalberg y Trontelj (33). Han excluido los pares con una MCD, mean consecutive difference, de 5 microsegundos o menos. Han considerado anormal un músculo si un 10% o más de los pares eran anormales. Han considerado que un falso positivo requería más de un 10% de los pares alterados. Han encontrado también que los valores de referencia para la medición del jitter con el electrodo concéntrico eran similares a los existentes para la medición del jitter con el electrodo de fibra simple, afirmando, además, que en principio no habría ninguna razón para que de hecho ésto no fuera así.

En una investigación multicéntrica reciente, Stalberg et al (34) ha recomendado, para que la señal sea aceptable, los siguientes criterios: los potenciales individuales deben tener al menos un pico negativo y uno positivo; la primera pendiente debe ser constante y sin irregularidades en su forma aunque aceptan una pequeña irregularidad; los potenciales deben tener picos bien definidos y constantes en su forma; en descargas consecutivas no debería haber variación en su amplitud salvo ligeras modificaciones con la recolocación del electrodo; la línea de base antes y después de la señal debe ser constante en descargas consecutivas. Han dado como valor superior para un valor individual del jitter el de 45 microsegundos para el orbicular del párpado, 38 microsegundos para el frontal y 43 microsegundos para el extensor común de los dedos. El valor máximo obtenido para la media de la MCD ha sido de 31 microsegundos para el orbicular del párpado, 28 para el frontal y 30 para el extensor común de los dedos. Si la técnica se realiza bien, el rendimiento diagnóstico para la miastenia gravis es igual que con el electrodo de fibra simple. Han recalcado que es recomendable hacer la exploración en el orbicular del párpado y menos recomendable en el extensor común de los dedos, aunque personalmente en el extensor común de los dedos también se obtiene buen rendimiento en algunos casos, y personalmente también se obtiene buen rendimiento, especialmente, en el músculo piramidal.

ESTIMULACIÓN REPETITIVA (ER) Y MEDICIÓN DE LA POTENCIACIÓN POSTETÁNICA (MPP)

La estimulación repetitiva consiste en la estimulación de un nervio en trenes regulares de pulsos cuadráticos de 100-200 microsegundos, con una intensidad supramáxima, obteniéndose como respuesta trenes de potenciales evocados motores con un electrodo superficial. Estos potenciales sucesivos en situación normal son iguales entre sí en amplitud y área, con un error despreciable en la práctica. El área es más fiable, dado que la amplitud puede variar engañosamente por artefactos en relación con los movimientos y sacudidas del electrodo, del miembro, o ambos, dada la intensidad de las descargas. No todos los electromiógrafos permiten el cálculo del área.

La ER permite distinguir entre trastornos de la unión neuromuscular pre y postsinápticos. En los trastornos presinápticos el potencial basal es de baja amplitud, y la estimulación a alta frecuencia, a 20-50 Hz, provoca un aumento progresivo de la amplitud, leve en el botulismo, por ejemplo, alrededor de un 40%, y notable en síndrome de Eaton-Lambert, por ejemplo, alrededor de un 100%.

En los trastornos postsinápticos la estimulación a baja frecuencia, a 3 o 5 Hz, en trenes de 9 estímulos, provoca una caída de la amplitud del cuarto potencial mayor de un 10%, y un aumento de la amplitud del noveno potencial.

Para la miastenia gravis la estimulación repetitiva se hace preferiblemente a 3 Hz en trenes de 9 estímulos. La AAEM (35) recomienda estímulos a 2-5 Hz cada 30-60 segundos, con estímulo sobre el nervio facial en mastoides y detección en orbicularis oculi. La reducción igual a un 10% o mayor en la amplitud del cuarto potencial es un resultado positivo. Algunos aparatos incluyen programas para medir el área, lo cual es preferible.

Posteriormente se tetaniza la musculatura de 10 a 60 segundos. Se puede llevar a cabo con estimulación eléctrica, pero es excesivamente molesto, o directamente insoportable, por lo que es preferible llevarla a cabo mediante una contracción máxima voluntaria, una contracción muscular vigorosa mantenida durante ese mismo tiempo.

Tras la tetanización se repite el tren a 3 Hz antes de 2 minutos para comprobar si se produce una potenciación postetánica, inapreciable en el músculo normal, apreciable ligeramente en la miastenia y notablemente en el síndrome de Eaton-Lambert.

Se obtienen mejores resultados si la tetanización dura 10-15 segundos para desenmascarar un síndrome de Eaton-Lambert. Una tetanización de 20 segundos o más puede dar lugar a un falso negativo.

Se repite por tercera vez, pasados los 2 minutos, para comprobar si hay agotamiento postetánico, que, si aparece, dura unos 15 minutos, con vuelta al estado inicial después. Aquí podría hacerse un cuarto tren. El agotamiento postetánico no aparece en el músculo normal, salvo en neonatos y prematuros. Es típico de la miastenia gravis, aunque también puede observarse en el síndrome de Eaton-Lambert.

En esta fase de agotamiento postetánico en la miastenia hay más bloqueos, por lo que puede ser mayor la caída del cuarto potencial que en la primera fase.

En el síndrome de Eaton-Lambert es frecuente y característico observar una menor amplitud en el potencial motor inicial, pretetanización.

Se obtienen mejores resultados en la miastenia si la tetanización dura 60 segundos.

Como se ha dicho, la tetanización con estimulación eléctrica es demasiado molesta, por lo que es preferible llevarla a cabo mediante una contracción vigorosa del músculo a tetanizar, y así lo recomienda ya también Nogués (36), en referencia en concreto a la aplicación de esta técnica en el diagnóstico del síndrome de Eaton-Lambert.

Se obtienen mejores resultados en los músculos afectados clínicamente en el caso de la miastenia para buscar la caída del cuarto potencial.

En cambio, en el síndrome de Eaton-Lambert en principio se encontrará la potenciación postetánica en cualquier músculo, posiblemente.

Se puede encontrar una alteración en la unión neuromuscular en miopatías, enfermedades de la motoneurona, neuropatías, etc., algo que conviene tener en cuenta para interpretar correctamente los hallazgos.

A 3 Hz se puede observar una caída del cuarto potencial en: miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, enfermedad de motoneurona, neuropatía desmielinizante, botulismo, polimiositis, reinervación, niños pequeños, miotonía, etc. En la miotonía la amplitud cae progresivamente, con recuperación posterior, más en la congénita que en la de Steinert, a diferencia de la miastenia, en la que cae en el cuarto y asciende en el noveno. En la paramiotonía empeora con el frío.

Se puede observar un aumento de la amplitud por la potenciación postetánica en: síndrome de Eaton-Lambert, botulismo, miastenia gravis, distrofia muscular, toxicidad por antibióticos, hipocalcemia, hipermagnesemia, veneno de serpiente, hipopotasemia, etc.

En la enfermedad de McArdle la amplitud cae con la estimulación a altas frecuencias en el músculo contracturado.

En la parálisis periódica la amplitud aumenta a altas frecuencias.

En la miastenia gravis son frecuentes los falsos negativos y algunos falsos positivos. Esta prueba no da positiva en los casos subclínicos necesariamente, dando positivo sobre todo en los casos clínicamente evidentes en los que en el electromiograma de fibra simple ya aparecen bloqueos ademas de un aumento del jitter. Con tal motivo, personalmente hace años que no se considera indicada la estimulación repetitiva en el caso de la miastenia gravis, aunque en diversos laboratorios se sigue considerando una técnica de elección. La técnica de elección en este caso se considera personalmente en la actualidad que es la medición del jitter con electrodo concéntrico.

En general estos hallazgos descritos sobre la potenciación postetánica probablemente poseen escaso valor diagnóstico excepto para el caso del síndrome de Eaton-Lambert. Su interés en los demás casos consiste sobre todo en saber que pueden generar falsos positivos para el síndrome de Eaton-Lambert.

Personalmente a la estimulación repetitiva no se le ha encontrado utilidad para el diagnóstico de la miastenia gravis al cabo de los años. La comprobación del cuarto potencial en caso de miastenia se considera personalmente una técnica a desechar, en beneficio de la clínica y la medición del jitter, así como la resonancia de timo, la medición de los autoanticuerpos, etc.

Sí se le ha encontrado utilidad clínica para los trastornos presinápticos a esta variación a partir de la técnica de la ER: la medición de la potenciación postetánica, sobre todo en el caso del síndrome de Eaton-Lambert, partiendo de un potencial (CMAP) incicial caracterizado por ser de baja amplitud, y teniendo en cuenta que la tetanización se lleva a cabo mediante una contracción máxima voluntaria de 10-15 segundos, no mediante una estimulación eléctrica repetitiva tetanizante, ya que ésto es excesivamente molesto para la gran mayoría de las personas, y, por tanto, carece de sentido someterlas a este sufrimiento habiendo una técnica alternativa probablemente igual de válida o mejor. A esta alternativa se la podría denominar medición de la potenciación postetánica o MPP, para distinguirla de la estimulación repetitiva a altas frecuencias.

Para las demás situaciones clínicas es preferible recurrir a la clínica, las pruebas de laboratorio pertinentes y al electromiograma convencional o a la medición del jitter con electrodo concéntrico, según el caso. Diversos autores han establecido ya, de hecho, que para la miastenia gravis en particular (37) (38) (39) (40) (41) y los trastornos de la unión neuromuscular en general (42) el electromiograma de fibra simple es más sensible que la estimulación repetitiva. La medición del jitter, con electrodo de fibra simple y con electrodo concéntrico, es más sensible que la estimulación repetitiva en los trastornos de la unión neuromuscular, aunque la estimulación repetitiva también sea sensible en el caso de la miastenia gravis acusada, el síndrome miasténico y en algunas formas de miastenia congénita (43).

BOTULISMO

Trastorno de la unión neuromuscular presináptico. Cursa con debilidad muscular generalizada. En los adultos destaca para el diagnóstico diferencial la presencia de visión borrosa y boca seca. En niños destaca el estreñimiento (44). En 12-36 horas aparecen: diplopia, visión borrosa, ptosis, disfagia, disartria, boca seca, midriasis, bradicardia y parálisis descendente. No se producen alteraciones sensitivas. El líquido cefalorraquídeo es normal. La causa de esta enfermedad es la toxina del Clostridium botulinum, presente en semiconservas contaminadas, miel, etc. Es infrecuente pero debe tenerse en mente.

Electromiograma: está descrita la alteración característica en la prueba de la estimulación repetitiva, que es la potenciación postetánica leve, aunque menor que en el síndrome de Eaton-Lambert, de alrededor del 40%. Se han referido también signos electromiográficos miopáticos y un aumento del jitter.

De acuerdo con observaciones personales, en los tres casos clínicos diagnosticados hasta ahora, en dos no se ha podido confirmar la utilidad diagnóstica de la estimulación repetitiva, que fue negativa, y en ambos casos el diagnóstico fue fundamentalmente clínico. En uno de ellos incluso se practicó un electromiograma de fibra simple, que fue positivo, aunque inespecífico. En el tercer caso, con ptosis, midriasis y boca seca, el jitter estaba aumentado en la musculatura facial y sólo se encontró potenciación postetánica de los CMAP, mediante una MPP, entre un 40-50%, en los músculos tibiales anteriores, no en otros músculos de los miembros inferiores, ni en los superiores ni en la musculatura facial. También se encontró en este paciente que todos los CMAP presentaban amplitudes bajas, en los 4 miembros y en la cara.

MIASTENIA GRAVIS

Una clasificación

1: localizada, no progresiva.

2: generalizada, evolución lenta.

2 b: generalizada grave, afectación de la ventilación y la deglución.

3: generalizada, aguda, grave.

4: tardía, a los 2 años tras pasar por los tipos 1 o 2. Simula un estadio 3.

5: atrofia muscular progresiva en 6 meses, con frecuencia evolución a partir del estadio 2.

Antibióticos que se pueden usar

Penicilina, cloranfenicol, vancomicina y cefalosporinas.

Crisis miasténica

Pupilas midriáticas. La miosis es parasimpática y el sistema parasimpático es colinérgico. Al faltar los receptores postsinápticos de la acetilcolina, eliminados por los anticuerpos antirreceptor, la colina no desencadena la miosis, y el simpático no encuentra oposición, por lo que la midriasis es notable. No se debe confundir con la crisis colinérgica.

Crisis colinérgica

Pupilas mióticas. El exceso de inhibidores de la colinesterasa provoca un exceso de acción colinérgica y, por tanto, un predominio de la miosis, mediada por el parasimpático, que es colinérgico, sobre la midriasis, mediada por el simpático. No se debe confundir con la crisis miasténica.

Miastenia gravis/síndrome de Eaton-Lambert

Patogenia: autoinmune, con anticuerpos antirreceptor de acetilcolina postsinápticos/disminución de la liberación presináptica de acetilcolina mediada por calcio.

Epidemiología: afecta a cualquier edad, con más frecuencia mujer/afecta con más frecuencia a mayores de 40 años con igualdad varón-mujer.

Músculos predominantemente afectados: proximal, extraocular, bulbar/proximal, pero ocular no y bulbar no.

Reflejos: normales/musculares profundos y pupilares disminuidos.

Manifestaciones autonómicas: no/sí, con sequedad de boca.

Mejora con: reposo y anticolinesterásicos/ejercicio y guanidina.

Peor con: ejercicio, emociones, infecciones, embarazo, menstruación y cirugía/tubocurarina y dexametonio.

Asociaciones: hiperplasia folicular, timoma y enfermedades autoinmunes/oat-cell.

Diagnóstico

Para intentar confirmar el diagnóstico clínico de miastenia gravis se utiliza el electromiograma como prueba complementaria, mediante la medición del jitter con electrodo concéntrico, la detección de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina y la de anticuerpos antiMuSK positivos.

Parece ser que en la miastenia gravis con antiMuSK positivo el electromiograma de fibra simple podría ser negativo, sin aumento del jitter, con más frecuencia que en la antiMusSK negativa. Además, esta forma no se presenta como miastenia gravis ocular pura. Por ahora se desconoce personalmente qué ocurre con el jitter medido con electrodo concéntrico en este caso.

Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: lo normal es que sea menor de 0,5 milimoles/litro. Aparecen en el 75% de los casos de miastenia gravis ocular y en el 90% de los de miastenia gravis generalizada.

Anticuerpos antimúsculo estriado: es normal el título menor de 1/120. Sobre todo positivo en la miastenia gravis con timoma, en el 80%. Negativo en la mayoría de los casos de miastenia gravis sin timoma.

Anticuerpos antiquinasa específica muscular (MUSK), cifra normal: menos de 0,05 milimoles/litro.

Ácido láctico, cifra normal: 0,4-2 milimoles/litro.

Ácido pirúvico en plasma, la cifra normal es menor de 0,5 miligramos/decilitro. También se mide en la oftalmoplejía de Kearns-Sayre y en la parálisis periódica familiar.

Hay que añadir, en referencia al diagnóstico diferencial, que es preciso hacer, en presencia de un patrón electromiográfico miopático, incluso con PUM “miopáticos”, y una clínica compatible con miopatía, por ejemplo, debilidad de cinturas sin afectación de la cabeza, el diagnóstico diferencial con la miastenia gravis, dado que existe la posibilidad de esta forma de presentación para la miastenia gravis (44). Ésto incluye tanto a una miopatía proximal como a una miopatía distal (45). Caso clínico: mujer de 81 años con disartria fatigable (iba empeorando al hablar), claudicación mandibular y debilidad en los miembros, sin ptosis ni diplopia. En el EMG de fibra simple con electrodo concéntrico se encontraron varios pares con el jitter aumentado y con bloqueos en la musculatura facial, compatible con un trastorno de la unión neuromuscular. El reflejo trigeminofacial de ambos lados fue normal. No se observaron signos de trastorno presináptico: no se observó potenciación postetánica de la respuesta motora) que hiciera pensar en un síndrome de Eaton-Lambert; tampoco se observó dilatación pupilar ni boca seca que hiciese pensar en un botulismo. Se observaron signos EMG miopáticos en los miembros, pero no se observaron signos EMG miopáticos en la musculatura facial, a pesar del jitter aumentado en la musculatura facial. El diagnóstico fue de MG generalizada con un patrón atípico, sin diplopia ni ptosis. Al cabo de unos días ingresada sí apareció una leve ptosis fatigable derecha. Se descartó arteritis de la temporal y polimialgia reumática. No mejoró con corticoides. Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina fueron positivos. Se recuperó completamente, volviendo a poder hacer vida normal, mediante tratamiento con mestinón.

Miastenia gravis neonatal

Miastenia gravis transitoria por el paso de anticuerpos de la madre al bebé por el cordón umbilical. Puede producirse incluso en madres seronegativas.

Agentes bloqueantes competitivos

Son los iones de amonio cuaternario. Ocupan los receptores de la acetil-colina en el músculo. Es un mecanismo de acción que recuerda al de los autoanticuerpos contra los receptores de la placa terminal en la miastenia gravis.

Anticolinesterásicos

Neostigmina (prostigmina), piridostigmina (mestinón), edrofonio (tensilón), fisostigmina (eserina), succinilcolina, decametonio, diisopropilfluorofosfato (dfp), tetraetilpirofosfato (tepp), gases e insecticidas del pirofosfato (organofosforados). Mantienen la placa despolarizada mediante diversos mecanismos moleculares, de manera refractaria a la activación por potenciales de acción adicionales o a la llegada de cuantos de acetil-colina y por tanto mantienen el músculo paralizado.

SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS O MIASTENIA CONGÉNITA

Los síndromes miasténicos congénitos son poco frecuentes. Se caracterizan por la ausencia de características autoinmunes, a diferencia de lo que ocurre con la miastenia gravis. Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos en los que existe algún defecto genético, de algún tipo, que afecta a la transmisión neuromuscular. Clínicamente se producirá, en grado variable, debilidad muscular, fatigabilidad, ptosis, alteración en la deglución, diplopia e hipotonía.

Tipos de síndromes miasténicos congénitos: presinápticos, sinápticos y postsinápticos

1. Presinápticos (5%): síndrome miasténico congénito con apnea episódica, o miastenia infantil familiar. Parece ser que es detectable el agotamiento postetánico en el electromiograma, en este síndrome. Parece ser que habría otros procesos incluidos en este apartado de los síndromes congénitos presinápticos, como la ataxia episódica paroxística en correlación con alteraciones en los canales de calcio dependientes del voltaje.

2. Sinápticos (15%). Déficit congénito de acetilcolinesterasa: síndrome miasténico congénito sináptico. Debut clínico al nacer. Existe una variante, con un déficit parcial, que debuta hacia los 6 años. Ausencia de características autoinmunes, a diferencia de la miastenia gravis. Defecto en la transmisión neuromuscular de origen genético, por déficit de acetilcolinesterasa. En grado variable se producen: debilidad muscular, fatigabilidad, ptosis, alteración de la deglución, diplopia e hipotonía. Aparte de la debilidad o fatigabilidad, de presentación variable, destaca el reflejo pupilar fotomotor “lento”.

La acetilcolinesterasa, colinesterasa tipo e, o específica, o eritrocitaria, está en las neuronas. La seudocolinesterasa, o colinesterasa tipo s, o butirilcolinesterasa, o plasmática, está presente en otros tejidos y es más escasa en las neuronas. No debe confundirse el déficit de acetilcolinesterasa con el déficit de seudocolinesterasa ni con la hipertermia maligna. Para distinguirlos se van a recordar brevemente, estos dos últimos, a continuación:

Hiperpirexia o hipertermia maligna: es desencadenada por la succinilcolina, el halotano, etc. Cursa con mioglobinuria, convulsiones, etc. La preexistencia de miotonía implica un mayor riesgo. Parece ser que podría tener un origen genético. No hay que confundirla con el déficit de seudocolinesterasa.

El déficit de seudocolinesterasa consiste en la sensibilidad a la succinilcolina. Cursa con apnea, bradicardia, hiperpotasemia, etc., en relación con el uso de este anestésico; suele ser asintomática en ausencia de este uso.

3. Postsinápticos (80%): uno es el síndrome del canal lento. Este síndrome, a diferencia del resto, rara vez, o nunca, empieza en la edad pediátrica. Otro es el déficit de receptor de acetilcolina. Otro es el síndrome del canal rápido. Hay otros descritos.

Electromiograma en los síndromes miasténicos congénitos

Parece ser que en algún laboratorio les ha llamado la atención la presencia de CMAP repetitivos tras un solo estímulo, que desaparecen con activación voluntaria y reaparecen al cabo de un rato, y que no aparecen en todos los músculos. Según parece es probable que ésto ocurra especialmente en los síndromes por trastorno sináptico y en el postsináptico del canal lento, y, en este último, parece ser que a diferencia del anterior las repeticiones aumentan en amplitud y número con los anticolinesterásicos. Se desconoce personalmente la importancia o utilidad clínica de estos hallazgos.

Es posible (46) que la estimulación repetitiva, que no se debe confundir con el potencial motor repetitivo que aparece con un solo estímulo y que se acaba de mencionar en el párrafo anterior, resulte de utilidad para el diagnóstico en estos síndromes, para confirmar la debilidad y caracterizar su origen presináptico, sináptico o postsináptico. En los síndromes presinátpicos se produciría una disminución de la amplitud, o decremento, con estimulación a 3 Hz, durante exacerbaciones, en concreto, en la miastenia familiar infantil. En los síndromes sinápticos se podría observar, en el déficit de acetilcolinesterasa, la respuesta repetitiva con estímulo único descrita en el párrafo previo. En los postsinápticos se podría observar la respuesta repetitiva con estímulo único y también un decremento a bajas frecuencias con estimulación repetitiva en el síndrome de canal lento. En el caso del déficit de receptor de acetilcolina se observaría un decremento a bajas frecuencias mediante estimulación repetitiva.

SÍNDROME MIASTÉNICO O SÍNDROME DE EATON-LAMBERT

Trastorno de la unión neuromuscular presináptico. Lo característico es que se observe en el EMG una potenciación postetánica del CMAP del 100-400%, con un CMAP inicial de baja amplitud. La potenciación postetánica es del 100% o más, según la AAEM (35).

La potenciación postetánica se puede lograr con 10-15 segundos de contracción muscular voluntaria máxima, y dura unos 2 minutos. Después puede aparecer el agotamiento postetánico.

La mitad de los casos están asociados a una neoplasia, casi siempre a una neoplasia pulmonar de células pequeñas. También se asocia a enfermedades autoinmunes.

Clínica: debut agudo, subagudo o crónico; cursa con fatigabilidad y debilidad proximales y progresivas; rara vez hay afectación bulbar y ocular; también se produce disautonomía colinérgica con: sequedad oral, disfunción sexual, ortostatismo y disminución de la sudación; se debe a la existencia de anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje. La enfermedad es transferible mediante IgG de pacientes a sanos; mejora con inmunosupresión o plasmaféresis, también con clorhidrato de guanidina, que prolonga la despolarización sináptica, aumentando la entrada de calcio y la liberación de acetil-colina, o con 4-aminopiridina, que actúa sobre los canales de potasio, y con 3,4-diaminopiridina.

El síndrome de Eaton-Lambert podría tener un estadio subclínico, asintomático, pero con el electromiograma alterado (47).

Se ha descrito el síndrome miasténico asociado al tratamiento con toxina botulínica (48). Observaron debilidad en las cinturas, aunque no en la cabeza, y un aumento del jitter en el miembro superior izquierdo, además de signos electromiográficos miopáticos en la musculatura proximal, con biopsia de músculo sin cambios miopáticos. Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina y anti-MUSK fueron negativos.

El síndrome de Eaton-Lambert puede ser asintomático durante años (49).

Es un síndrome raro, personalmente se ha visto sólo un caso clínico del síndrome de Eaton-Lambert totalmente confirmado: la paciente presentaba la clínica característica, y en este caso se apreció una potenciación postetánica del CMAP que osciló entre el 70 y el 220% en varios músculos, pero que se observó en todos los músculos explorados, proximales y distales, en miembros superiores e inferiores, tras una tetanización mediante una contracción muscular voluntaria máxima de 15-20 segundos como máximo. El CMAP basal fue de amplitud baja en todos ellos. También presentó tres pares con aumento del jitter (95-105 MCD) en el extensor común de los dedos en el electromiograma de fibra simple con electrodo concéntrico. En la debilidad muscular aguda por saxitoxina se consideran características las parestesias periorales al comienzo del cuadro, así como en la tetania y otros cuadros de parálisis aguda, aunque no en el síndrome de Eaton-Lambert. Sin embargo, esta paciente con el síndrome de Eaton-Lambert mencionada también refirió motu proprio parestesias periorales al comienzo del cuadro de debilidad. Un dato clínico interesante de esta paciente es que presentaba arreflexia aquílea bilateral pero mediante observación personal se comprobó que recuperaba los reflejos aquíleos tras permanecer de puntillas 15 segundos, fenómeno clínico probablemente con el mismo significado que lo observado mediante el electromiograma con la medición de la potenciación postetánica y probablemente con un interés diagnóstico para este síndrome como signo específico.

Bibliografía sobre la unión neuromuscular

1. García D et al. Degeneración walleriana en ambos pedúnculos cerebelosos medios tras un infarto pontino unilateral. Rev Neurol 2012; 55: 370-78.

2. Montojo T et al. Ptosis bilateral de inicio brusco: a propósito de un caso. Rev Neurol 2012; 55: 760.

3. González M et al. Ptosis fluctuante como presentación del síndrome de hipotensión licuoral espontánea. Rev Neurol 2014; 58: 429-430.

4. Martínez C et al. Miositis secundaria a enfermedad de injerto contra huésped crónica. Rev Neurol 2015; 60: 183).

5. Ekstedt J, Stalberg E. Single fibre EMG (method and normal results). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1971; 30: 258-9.

6. Papataniasiou ES et al. A comparison between disposable and reusable single fiber needle electrodes in relation to stimulated single fiber studies. Clin Neurophysiol 2012; 123: 1437-39.

7. Kennett R. Neurophysilogical markers of the neuro-muscular junction. Clin Neurophysiol 2012; 42: 262.

8. Witoonpanich R et al. Electrophysiological and inmunological study in myasthenia gravis: Diagnostic sensitivity and correlation. Clinical Neurophysiology 2011; 122: 1873-77.

9. Sanders DB, Stalberg EV. Single-fiber electromyography. Muscle Nerve 1996; 19: 1069-83.

10. Stalberg E: single fiber emg, macro emg and scanning emg. New ways of looking at the motor unit. CRC Critical reviews in clinical neurobiology. Vol 2, iss. 2. Pp 125-165.

11. AAEM Quality Assurance Committee. Practice parameter for repetitive nerve stimulation and single fiber EMG evaluation of adults with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2001; 24: 1236-8.

12. Merioggioli MN, Sanders DB. Advances in the diagnosis of neuromuscular junction disorders. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 627-38.

13. Sanders DB. Clinical impact of single-fiber electromyography. Muscle Nerve 2002; 11: 15-20).

14. Padua L et al. Reliability of SFEMG in diagnosing myasthenia gravis: Sensitivity and specificity calculated on 100 prospective cases. Clinical Neurophysiology 2014; 125: 1270-73.

15. Weinberg DH et al. Ocular myasthenia gravis: predictive value of single-fiber electromyography. Muscle nerve 1999; 22: 1222-7.

16. Nemoto Y et al. Patterns and severity of neuromuscular transmission failure in seronegative myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 714-18.

17. Stalberg E, Thiele B. Motor unit fibre density in the extensor digitorum communis muscle. Single fibre electromyographic study in normal subjects at different ages. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975; 38: 874-80.

18. Stalberg E, et al. Single fibre electromyography. Studies in healthy and diseased muscle. 3rd Ed. Fiskebackskil (Sweden): Edshagen Publishing House; 2010.

19. Ertas M, et al. Concentric needle electrode for neuromuscular jitter analysis. Muscle Nerve 2000; 23: 715-9.

20. Benatar M et al. Concentric-needle single-fiber electromyography for the diagnosis of myasthenia gravis. Muscle nerve 2006; 34: 163-8.

21. Stalberg E, Sanders DB. Jitter recordings with concentric needle electrodes. Muscle Nerve 2009; 40: 331-9.

22. Glatzel M et al. Extraneural pathologic prion protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med 2003; 349: 1812-1820.

23. Taylor DM. Preventing accidental transmission of human transmissible spongiform encephalopathies. Br Med Bull 2003; 66: 293-303.

24. Sarrigiannis PG et al. Single-fiber EMG with a concentric needle electrode: Validation in myasthenia gravis. Muscle Nerve 2006; 33: 61-65.

25. Kouyoumdjian JA, Stalberg EV. Concentric needle jitter on stimulated orbicularis oculi in 50 healthy subjects. Clinical Neurophysiology 2011; 122: 617-622.

26. Payan J. The blanket principle: A technical note. Muscle Nerve 1978; 1: 423-426.

27. Patel A et al. The effect of different low-frequency filters on concentric needle jitter in stimulated orbicularis oculi. Muscle & Nerve 2016; 54: 317-319.

28. Sanders D, Howard J. Single-fiber electromyography in myasthenia gravis. Muscle Nerve 1986; 9: 809-819.

29. Kouyoumdjian JA, Stalberg EV. Reference jitter values for concentric needle electrodes in voluntarily activated extensor digitorum communis and orbicularis oculi muscles. Muscle Nerve 2008; 37: 694-9.

30. Stalberg FV, Trontelj JV. Single fiber electromyography. Studies in healthy subjects and diseased muscle, 2nd ed. New York: Raven Press; 1994. p 45-82.

31. Kouyoumdjian JA, Stalberg EV. Concentric needle jitter in extensor digitorum communis and orbicularis oculi. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 89.

32. Kokubun N et al. Reference values for voluntary and stimulated single-fibre EMG using concentric needle electrodes: A multicentre prospective study. Clin Neurophysiol 2012; 123: 613-20.

33. Stalberg E, Trontelj JV. Single fiber electromyography. Miravalle press, Surrey, England, 1979.

34. Stalberg E et al. Reference values for jitter recorded by concentric needle electrodes in healthy controls: A multicenter study. Muscle & Nerve 2016; 53: 351-362.

35. AAEM Quality Assurance Committee. Practice parameter for repetitive nerve stimulation and single fiber EMG evaluation of adults with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2001; 24: 1236-8.

36. Tratado de Neurología Clínica Micheli, Nogués, Asconapé, Fernández, Biller eds. Editorial Panamericana, 2002, p 1215.

37. Kelly JJ et al. The laboratory diagnosis of mild myasthenia gravis. Ann Neurol 1982; 12: 238-32.

38. Oh SJ et al. Diagnostic sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis. Muscle nerve 1992; 15: 720-4.

39. Sanders DB. Clinical neurophysiology in disorders of the neuromuscular junction. J Clin Neurophysiol 1993; 10: 167-80.

40. Gilchrist JM et al. Single fiber EMG and repetitive stimulation of the same muscle in myasthenia gravis. Muscle nerve 1994; 17: 171-5.

41. Sonoo M et al. Single fiber EMG and repetitive nerve stimulation of the same extensor digitorum communis muscle in myasthenia gravis. Clin Neurophysiol 2001; 112: 300-3.

42. Stalberg E, et al. Single fibre electromyography. Studies in healthy and diseased muscle. 3rd Ed. Fiskebackskil (Sweden): Edshagen Publishing House; 2010.

43. Kennett R. Neurophysiological markers of the neuro-muscular junction. Clin Neurophysiol 2012; 42: 262.

44. Mongiovi P et al. Neuromuscular junction disorders mimicking myopathy. Muscle $ Nerve 2014; 50: 854-856.

45. Fearon C et al. Distal myasthenia gravis presenting as isolated distal myopathy. Muscle & Nerve 2015; 52: 308-309.

46. Martin MA, Prats JM, Garizar C, Ruiz C: Síndromes miasténicos congénitos. Valoración clínica y electromiográfica. Anales Españoles de Pediatría; 56-1, 2002 p. 36-42.

47. Denys EH, Lennon VA. Asymptomatic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 118.

48. Simpson MA et al. Presentation of myasthenic syndrome after therapeutic botulim toxin. Clin. Neurophysiol. 2012; 123: e69.

49. Denys EH et al. Asymptomatic Lambert-Eaton syndrome. Muscle Nerve 2014; 49: 764-767.