ONDA F, REFLEJO H, REFLEJO AXONAL

 

12. ONDA F, REFLEJO H Y REFLEJO AXONAL

ONDA F

La respuesta F fue descrita por Magladery y McDougal en 1950. Un estímulo eléctrico supramáximo sobre las fibras motoras de un nervio se conduce ortodrómicamente hacia el músculo, donde se registrará el CMAP consecuente con un electrodo de superficie o de aguja, pero también se conduce antidrómicamente hacia la médula espinal. Al llegar a los somas neuronales en el asta anterior medular vuelve a conducirse ortodrómicamente de vuelta, aunque con menor intensidad y con menos cantidad de axones implicados, dando lugar a una segunda respuesta motora, tardía tras la primera (el CMAP), con mayor latencia de la respuesta, y con menor amplitud que la primera, llamada, la segunda, onda F. Este impulso bioeléctrico provocado por el estímulo, que dará lugar a la onda F, recorre la parte proximal del nervio, llegando hasta el asta anterior medular, por lo que hace posible la exploración de esta zona, de la que no informa la primera respuesta motora (otra forma de detectar con el EMG afectación en la zona proximal del nervio consiste en encontrar signos neurógenos en los trazados musculares pero con normalidad de la exploración de la conducción nerviosa motora periférica, recurso técnico útil para el diagnóstico de las radiculopatías, así como del síndrome de Guillain-Barré durante sus primeros días, antes de que empiecen a ser detectables la desincronización de los CMAP, que aparece aproximadamente hacia el cuarto o quinto día en algunos casos, y que a veces es el único hallazgo en este síndrome, la disminución de las velocidades de conducción motora y el notable aumento característico de las latencias motoras distales, también a partir del cuarto o quinto día con frecuencia, específico de este síndrome, aunque no siempre se produce).

En la práctica la onda F es útil en el síndrome de Guillain-Barré sobre todo, aunque también en otras neuropatías proximales en alguna ocasión, así como en la mielitis transversa, situaciones clínicas en las que la respuesta de la onda F se altera. Lógicamente, también estará alterada la respuesta en otros procesos que afecten al asta anterior. Un retraso en la latencia de la onda F, siendo la latencia de una respuesta motora (o sensitiva) el tiempo que tarda en aparecer el potencial motor desde que se ha producido el estímulo eléctrico, o una ausencia de la respuesta, ya sea una disminución parcial o total en el porcentaje de apariciones de la respuesta, deben ser, por tanto, tenidos en cuenta por sus correlaciones clínicas. La onda F desaparece, o se alarga su latencia tempranamente, en el síndrome de Guillain-Barré, y puede ser el único hallazgo electromiográfico en este síndrome durante la primera semana de su evolución clínica, de ahí su importancia y utilidad, pero debe usarse con sensatez en correlación con la clínica, porque los hallazgos electromiográficos, en la forma de una ausencia de la onda F, pueden ser similares en una mielitis transversa, ya sea esta vírica, por esclerosis múltiple, o por enfermedad vascular cerebral.

El cátodo, o polo negativo del estimulador eléctrico, conviene colocarlo en sentido proximal, y el ánodo en posición distal, para obtener la onda F, al contrario que al explorar la conducción periférica para obtener un CMAP.

Con el electrodo de aguja concéntrico, convencional, la morfología, duración, amplitud y latencia de la onda F cambia con cada estímulo, ya que no se forma con los mismos axones cada vez, pues van estando en diferentes fases de hiperpolarización. En ésto se diferencia del reflejo H, el cual presenta igual morfología con cada estímulo. Con el electrodo de fibra simple (ya en desuso) ocurría al revés: la onda F era igual con cada estímulo y lo que cambiaba con cada estímulo era el reflejo H.

Para registrar la onda F hay que modificar el programa de conducción motora para que la respuesta entre en la pantalla. Por ejemplo: hay que aumentar la amplitud a 200 microvoltios/división y el barrido a 10 milisegundos/división, o como convenga en cada caso.

Algunos valores de referencia, tomados del tratado de electromiografía de Kimura:

Amplitud normal: 1% de la amplitud de la onda motora. Supuestamente es mayor del 4% en la espasticidad con hiperreflexia y en caso de reinervación.

Latencia por nervio peroneal estimulando en tobillo y registrando en pedio: 44-52 milisegundos. Máximo: 56 milisegundos. Máximo estimulando en rodilla: 46 milisegundos.

Frecuencia de aparición de la onda F, con 10 o 20 estímulos, por nervio peroneal: +/- 60%. Una estimulación excesivamente rápida puede bloquear la reaparición de la onda F en ausencia de enfermedad, por un bloqueo no patológico de la respuesta.

Latencia por nervio tibial posterior desde tobillo: 43-53 milisegundos. Máximo: 58 ms. Máximo desde rodilla: 48 milisegundos.

Frecuencia de aparición de la onda F por nervio tibial posterior (10 o 20 estímulos): +/- 90%.

Latencia por nervio cubital desde muñeca, máximo: 32 milisegundos. Frecuencia: +/- 60%.

Latencia por nervio mediano desde muñeca, máximo: 31 milisegundos. Frecuencia: +/- 60%.

Diferencia entre latencias, izquierda/derecha: menor de 4 milisegundos.

En un fallo del destete en la UCI a veces el único hallazgo patológico en el electromiograma es la ausencia de la onda F, lo cual podría llevar a pensar en el comienzo de una neuropatía, por ejemplo, una polineuromiopatía del enfermo “crítico” (grave), pero en un porcentaje de casos la ausencia de la onda F tras el fallo del destete no se debería a una neuropatía, sino a otras posibilidades, como la sedación, o la inactividad motora del asta anterior por mero encamamiento prolongado (1).

La exploración de la onda F podría ser más sensible que la exploración de la conducción sensitivomotora, en miembros inferiores, para la detección de la polineuropatía diabética, la clínica y la subclínica (2).

Se duda de su utilidad en la exploración de la radiculopatía S1 (3).

REFLEJO H Y REFLEJO AXONAL

El reflejo H se obtiene estimulando las fibras aferentes en sentido ortodrómico (en la onda F, las eferentes en sentido antidrómico), por lo que no hay potencial motor antes del reflejo H (a diferencia de la onda F). La morfología del potencial es estable (a diferencia de la onda F).

El reflejo axonal, otro tipo de respuesta diferente a la onda F y el reflejo H, que se puede confundir con las anteriores, también se obtiene en fibras eferentes (como la onda F), pero redundantes, por reinervación colateral, de ahí que aparezca un segundo potencial, el reflejo axonal, después del potencial motor, pero con una latencia menor que la de la onda F e invariable, a diferencia de la onda F.

El reflejo H fue descrito por Hoffman (1918). Se basa en la activación de fibras aferentes fusimotoras. Puede estar ausente en personas añosas. Los valores normales se suele considerar que son, para la amplitud, de 1 a 4 milivoltios, y la latencia menor de 30 milisegundos en menores de 50 años, o menor de 34 milisegundos, en mayores de 50 años. En cuanto al índice H/M, se considera que es de 0,1 a 0,5, y que menos de 0,1 indica hiporreflexia.

Estos valores normales de referencia recogidos en la literatura para el reflejo H no coinciden con lo que se ha observado personalmente en la práctica, no se considera que sean reproducibles, por lo que se considera más fiable la exploración con el martillo de reflejos y el resto de la exploración física que el reflejo H.

El reflejo H se puede obtener en puntos diversos, pero habitualmente se ha utilizado para valorar el reflejo aquíleo, estimulando en hueco poplíteo y registrando en pantorrilla, de modo que la ausencia unilateral del reflejo H, con una clínica compatible, sugeriría radiculopatía sensitiva S1 de ese lado. Lo que pasa es que si la clínica es compatible, por ejemplo, lumbociática S1, hipoestesia y parestesias por S1, hiporreflexia o arreflexia aquílea con el martillo de reflejos, claudicación de la marcha de puntillas, electromiograma con signos de radiculopatía S1, etc., pues el reflejo H no añadirá gran cosa al diagnóstico, y la ausencia del reflejo H en ausencia de clínica (un falso positivo) tampoco, por lo que es una técnica que personalmente se considera inútil en la práctica, por lo que hace años que no se utiliza, a pesar de ser técnicamente fácil de obtener. Desde un punto de vista clínico en principio es más fiable el martillo de reflejos que el reflejo H para valorar una radiculopatía S1 sensitiva. Según Cerrato, debe interpretarse con cautela el resultado de la medición del reflejo H (4).

Bibliografía sobre la onda F, reflejo H y reflejo axonal

1. Regidor I et al. Pitfalls of F-wave measurements in critical care units. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 91.

2. Pan H et al. F-wave latencies in patients with diabetes mellitus. Muscle & Nerve 2014; 49: 804-8.

3. Mauricio E et al. Utility of minimum F-wave latencies compared with F-estimates and absolute reference values in S1 radiculopathies: Are they still needed? Muscle & Nerve 2014; 49: 809-13.

4. Cerrato M et al. Factores que afectan el reflejo de Hoffman en su uso como herramienta de exploración neurofisiológica. Rev Neurol 2005; 41: 354-360.