OTROS: EMG LARÍNGEA, ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA, TERMOTEST, MONITORIZACIÓN, IATROGENIA

 

19. ELECTROMIOGRAFÍA LARÍNGEA

Esta técnica está siendo investigada y puesta a prueba en algunos laboratorios, que incluso han publicado algunos resultados con una posible aplicación clínica, pero de momento no es una técnica estándar ni se conocen marcadores clínicos fiables.

La inervación motora, sensitiva y secretora de la laringe depende del nervio vago, que a partir del segundo ganglio da los nervios laríngeo superior e inferior (o recurrente). Posee una musculatura extrínseca (músculos supra e infrahioideos y faringolaríngeos) e intrínseca (5 pares de músculos laríngeos, la mayoría insertados en el cartílago aritenoides y aductores de las cuerdas vocales; el único abductor es el cricoaritenoideo posterior).

El registro electromiográfico se puede llevar a cabo con electrodos superficiales, por vía transoral y por vía transcutánea (a ciegas, pero usando referencias). Es posible que en el caso de la disfonía permita en algunos casos distinguir entre signos neurógenos centrales y periféricos, y quizá podría tener algún interés en la distonía laríngea. Pero en general no se trata de una técnica excesivamente difundida todavía, en comparación con otras vías de abordaje, como la telelaringoscopia.

Según la técnica de Yin se exploran los músculos tiroaritenoideo o cuerda vocal (detrás de tiroides; se explora emitiendo la vocal “e” mantenida en un tono y también mediante maniobra de Valsalva) y cricotiroideo (entre tiroides y cricoides; se explora emitiendo una escala tonal ascendente manteniendo la vocal “i”, comprobando que no haya actividad electromiográfica al flexionar el cuello), accediendo entre tiroides y cricoides.

El riesgo de hematoma subcutáneo o intracordal es bajo, en este último caso, asociado a posibles lesiones vascularizadas previas en la cuerda vocal. Sí existe en cambio riesgo de laringoespasmo, en principio, leve, y en menos del 1% de los pacientes explorados con esta técnica, debido a la parálisis del nervio laríngeo recurrente, que se puede prevenir con anestesia tópica, mediante gárgaras con 1 o 2 centímetros cúbicos de lidocaína al 2% durante 5 minutos. Como el electromiograma se hace “a ciegas”, en un 3 o 5 % de los casos se obtendrá un falso negativo frente a la laringoscopia.

Está contraindicado en las paresias o parálisis bilaterales de las cuerdas vocales en las que exista un antecedente de compromiso de la vía aérea previamente.

Bibliografía sobre electromiografía laríngea

Weddel G et al. The electrical activity of voluntary muscle in man under normal and pathological conditions. Brain 1944; 67: 178-256.

Boemke W et al. Electromyography of the larynx with skin surface electrodes. Folia phoniatr 1992; 44: 220-30.

Yin SS et al. Major patterns of laryngeal electromyography and their clinical application. Laryngoscope 1997; 107: 126-36.

Dejonckere PH et al. Evoked muscular potentials in laryngeal muscles. Acta Otorhinolaryngol Bel 1988; 42: 494-501.

Thumfart WF et al. Electrophysiologic investigation of lower cranial nerve diseases by means of magnetically stimulated neuromyography of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 629-34.

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Correa et al. Electromiografía laríngea. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2000; 60: 91-98.

20. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL

Descrita por Barker (1). Es una de las técnicas neurofisiológicas que despierta más interés en diversos laboratorios. Se publican numerosos artículos sobre esta técnica cada mes.

Personalmente se ha tenido experiencia propia con esta técnica durante unos 15 años, hasta quedar fuera de servicio el aparato por fatiga de los materiales. En este tiempo se ha encontrado que la conducción central estaba lentificada en algunos casos de brotes agudos de esclerosis múltiple con desmielinización de la vía piramidal y piramidalismo. No se le ha encontrado personalmente utilidad clínica, de momento, en cuadros clínicos para los que se invoca su posible utilidad diagnóstica, como en: piramidalismo, radiculopatías, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, ictus, discinesias, mielopatía, etc. (2). Únicamente se ha observado que, en efecto, la latencia motora se alarga a veces en la fase aguda de los brotes de una esclerosis múltiple con piramidalismo, motivo por el que personalmente no se considera de excesiva utilidad a esta técnica en la esclerosis múltiple por el momento, pues ya sería obvia clínicamente la presencia de dicho piramidalismo, y, del mismo modo, un alargamiento de dicha latencia no permitiría afirmar si alguien presenta o no un piramidalismo, al ser un diagnóstico clínico. La técnica de elección para diagnosticar el piramidalismo sigue siendo la clínica, y el electromiograma convencional la forma de explorarlo desde el punto de vista neurofisiológico, llegado el caso, dada su utilidad para distinguir afectación de primera, segunda neurona motora, o ambas.

El uso de esta técnica está extendido por todo el mundo y en algunos sitios se la considera una técnica establecida, con líneas directrices y en busca de un estándar, y se le presta una atención llamativa teniendo en cuenta que todavía está en desarrollo el conjunto de sus posibles aplicaciones y su posible utilidad clínica. De todos modos, podría haber una serie de posibles aplicaciones para esta técnica en el futuro, incluso terapéuticas (3), ya en estudio en numerosos laboratorios del mundo, que generan numerosos artículos sobre la materia en revistas especializadas, cientos, literalmente, pero son técnicas que están en desarrollo, no estandarizadas. Una de las mayores desventajas de la aplicación terapéutica de la estimulación magnética transcraneal, por ahora, es el carácter parcial y temporal del efecto terapéutico, y también del carácter con frecuencia subjetivo de este resultado, y, por tanto, con efecto meramente placebo en ocasiones. Se invoca su posible aplicación terapéutica en diversas situaciones patológicas: depresión, ansiedad, epilepsia, temblor, “accidente” vascular cerebral, acúfenos, dolor, discinesias, etc. Ya se verá.

Donde sí parece que se le está encontrando alguna utilidad a la estimulación magnética y también a la eléctrica es en la monitorización intraoperatoria, pero es una técnica que también está en pleno desarrollo.

Las condiciones de registro para la estimulación magnética transcraneal son las siguientes:

Barrido: 5-10 milisegundos/división. Sensibilidad: 0,2-10 milivoltios/división.

Filtros: 1-5000 Hz (2000 Hz o mayor).

Estímulo sobre vértex (no sobre corteza motora contralateral, ya que la despolarización se produce, probablemente, desde cuerpos semiovales).

Estimulador al 80% como mínimo.

Una ligera contracción del músculo favorece la aparición de la respuesta.

Algunos valores de referencia propuestos (sujetos a revisión por cada laboratorio): latencia desde vértex con registro en abductor pollicis brevis; límite: 22,8 milisegundos.

Tiempo de conducción vértex-C7; límite: 8,3 milisegundos (9,2 milisegundos según Chu) (4).

También se puede hacer el registro en el tibial anterior, y la comparación entre ambos lados, así como la medición de la amplitud de la respuesta.

La latencia normal en tibial anterior es de alrededor de 32 milisegundos +/- 3 (5) (6).

Esta técnica presenta la desventaja del riesgo de provocar ataques epilépticos (y síncope), tanto en pacientes epilépticos como en no epilépticos, sobre todo con factores de riesgo, como ictus, enolismo, etc. (7). No está del todo clara tampoco su inocuidad, siendo necesario aumentar la investigación en modelos murinos acerca del daño que este tipo de técnicas podrían causar en el micropilo en función de las dosis empleadas.

Bibliografía sobre estimulación magnética transcraneal

1. Barker A T et al. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1985; 1: 1106-7.

2. Groppa S et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: Report of an ICFN committee. Clinical Neurophysiology 2012; 123: 858-882.

3. Lefaucheur JP et al. Recommandations françaises sur l´utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS): règles de sécurité et indications thérapeutiques. Clinical Neurophysiology 2011; 41: 221-295.

4. Chu NS. Motor evoked potentials with magnetic stimulation: correlations with height. Electroencphalogr Clin Neurophysiol 1989; 74: 481-5.

5. Cacchio A et al. Reliability of transcranial magnetic stimulation-related measurements of tibialis anterior muscle in healthy subjects. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 414-419.

6. Rossi S et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 2008-2039.

7. Gómez L et al. Seizure induced by subthreshold 10 Hz rTMS in a patient with multiple risk factors. Clinical Neurophysiology 2011; 122: 1057-58.

21. MONITORIZACIÓN

La información para este capítulo se ha tomado de cientos de artículos y varias monografías que ya no se van a citar uno a uno en la bibliografía, por su elevado número. Diversas voces se han hecho eco de la falta de estandarización de la monitorización intraoperatoria y de la falta de indicaciones o aplicaciones concretas con eficacia demostrada científicamente (1) (2) (3). Se trata de técnicas de uso extendido pero en gran parte en fase de investigación y desarrollo.

MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA DE PARES CRANEALES

Séptimo par: cirugía del nervio facial (neuroma).

Nervio laríngeo superior: cirugía de la tiroides.

Noveno par: paladar blando.

Décimo par: cuerdas vocales falsas (para no dañar a las verdaderas).

Duodécimo par: lengua.

Respuestas electromiográficas en la monitorización de pares craneales: debe tenerse en cuenta la anestesia local y el bloqueo neuromuscular; el silencio eléctrico indica ausencia de estímulo, lesión grave, o transección completa; la actividad tónica sostenida indica estiramiento del nervio, o irritación leve durante la disección; la actividad en brotes fásicos transitorios indica irritación o contacto no traumático. Se puede incluir estimulación eléctrica para, por ejemplo: diferenciar si un nervio es motor, valorar la extensión de la degeneración neuronal, o para la detección de un traumatismo neuronal.

CIRUGÍA ESPINAL

Está descrita la monitorización mediante potenciales evocados somatosensoriales del nervio tibial posterior, mediante estimulación magnética transcraneal y otras variantes técnicas para valorar el riesgo medular.

Cirugía con riesgo para las raíces: se ha descrito el uso de potenciales evocados somatosensoriales y del electromiograma. La estimulación eléctrica transcraneal tiene poca difusión, y la magnética se ve afectada por la anestesia, aunque se publican cada vez más artículos sobre esta técnica (con objeciones: en ratas se ha observado microvacuolización del neuropilo con más de 2,8 teslas o más de 100 repeticiones).

Monitorización con electromiograma: las descargas “neurotónicas”, o descargas de potenciales de unidad motora en brotes irregulares, son debidas a la irritación del nervio y aparecen incluso con un bloqueo del 50%.

NEUROCIRUGÍA SUPRATENTORIAL

La estimulación eléctrica transcraneal, todavía poco utilizada en cirugía supratentorial, podría tener alta sensibilidad y especificidad para la monitorización de la cápsula interna. La técnica empleada en algún centro consiste en la detección en el orbicular de los labios, extensor común de los dedos, abductor del quinto dedo, tibial anterior y abductor del primer dedo del pie contralaterales, con trenes de 4-6 pulsos de 50 microsegundos a 500 Hz, con un voltaje de unos 235 voltios y unos 370 miliamperios. Filtros para electromiograma: 50-3000 Hz. Pueden aparecer alteraciones reversibles de latencia y amplitud, en principio con buen pronóstico postquirúrgico, y en algún caso se ha correlacionado la caída brusca y completa de la respuesta motora con una lesión postquirúrgica (4).

POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS) EN LA MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA Y EN GENERAL

En primer lugar hay que recordar que se denominan somatosensoriales, no somatosensitivos, porque los potenciales en sí ni sienten ni padecen, no son sensitivos, ni emotivos, del mismo modo que el nacimiento de un niño no es emotivo, sino emocionante, los emotivos son los padres, que son los que se emocionan.

Electrodos y registro

Se pueden utilizar electrodos de aguja monopolares, o de cucharilla con pasta conductora.

Onda P40: es la onda positiva a 40 milisegundos (ms). Por convención, en los PESS, positivo quiere decir “hacia abajo” en su representación gráfica, en referencia a la primera deflexión hacia abajo de la onda integrada por promediación de la respuesta obtenida tras estimulación del nervio. El electrodo activo (G1) a 2 centímetros por detrás de Cz (terminología del sistema 10/20 del EEG); el electrodo de referencia (G2) en FPz. Personalmente se usa por sistema el nervio tibial posterior.

Onda N20: es la onda negativa a 20 ms; primera deflexión “hacia arriba” integrada mediante promediación de la respuesta tras estimular en muñeca contralateral a G1. G1 se coloca en posición contralateral al lado estimulado, a cuatro dedos por debajo del punto de G1 para P40. G2 en Cz. Personalmente se usa por sistema el nervio mediano.

Existen otras formas de colocar los electrodos activo y de referencia, otros nervios que se pueden utilizar y otros puntos de estímulo diversos a lo largo de los nervios, pero, en todo caso, con poco rendimiento clínico en la práctica todos ellos, a pesar de la cantidad de años que se ha estado llevando a cabo esta técnica en busca de un aprovechamiento diagnóstico, que no se ha producido. Se le va a dedicar unos párrafos a esta técnica, de todos modos.

La temperatura corporal baja alarga las latencias, incluso por encima de los rangos de normalidad. La estatura alta también alarga las latencias, dentro de los rangos de normalidad, y la edad. Hay personas en las que los potenciales evocados somatosensoriales se integran con un solo estímulo, y personas con las que es preciso estar promediando la respuesta cientos de veces durante minutos, siendo posibles, ambos hechos, en sujetos sanos, e incluso se da el caso de personas sanas en las que no es posible evocar la respuesta.

Las respuestas en miembros superiores son más fáciles de obtener, pero exploran un tramo más corto de la vía somatosensorial, por lo que, para registrar la respuesta a lo largo de toda ella, se debe hacer el registro en miembros inferiores.

PESS por dermatomas: en los potenciales evocados somatosensoriales por dermatomas los filtros se ponen en 5-250 Hz. En miembros inferiores se mide la P50 (las latencias por L5-S1 deben ser menores de 60 milisegundos).

Durante la cirugía la presión arterial se baja para disminuir la hemorragia y evitar transfusiones. Si la presión media es mayor o igual a 60 milímetros de mercurio no hay cambios en los potenciales, y viceversa. Una presión menor de 50 es peligrosa. La hipotermia y la anestesia pueden alterar también los potenciales. De hecho, los anestésicos pueden provocar una disminución de la amplitud de los potenciales, en comparación con el registro basal, de un 75%, por ejemplo, de ahí que convenga, lógicamente, obtener una nueva amplitud basal de partida una vez anestesiado (5). El suministro sanguíneo de los cordones es posterior (el de las vías motoras es anterior). Hay que determinar el umbral de estimulación antes de que se provoque el bloqueo neuromuscular. La anestesia provoca disminución de la amplitud y aumento de la latencia, incluso con desaparición de la respuesta (más en niños y adolescentes). Con una presión arterial media menor de 70 milímetros de mercurio disminuye la amplitud. Según diversos autores, durante la monitorización interesaría un aumento en más del 10% en la latencia o una disminución en más del 50% de la amplitud. De todos modos, la monitorización neurofisilógica intraoperatoria es un “campo de investigación”, sin certezas aún.

Valores normales de la onda P40 (serie propia)

Amplitud: de 1 a 4 microvoltios.

Latencia: hasta 41 milisegundos (mujeres) y 44 milisegundos (varones). 42 milisegundos para la P38 en otras series (14).

Diferencia de amplitudes izquierda-derecha: menor del 40%.

Diferencia de latencias izquierda-derecha: menor de 1,8 milisegundos.

En la gráfica siguiente, un ejemplo de dos potenciales evocados somatosensoriales normales obtenidos en miembros inferiores (nervio tibial posterior), lado derecho y lado izquierdo, con la típica morfología en uve doble. División horizontal: 20 milisegundos; división vertical: 2 microvoltios. La primera deflexión hacia abajo es la onda P40. Filtros: 10-3000 Hz:

Valores normales de la onda N20 (serie propia)

Amplitud: de 0,6 a 5 microvoltios.

Latencia: hasta 23,4 milisegundos (mujeres), hasta 24,8 milisegundos (hombres), hasta 20 milisegundos (10-15 años), hasta 18,3 milisegundos (4-9 años).

Diferencia de latencias izquierda-derecha: menor de 1,3 milisegundos.

En la gráfica siguiente aparece un potencial evocado somatosensorial, normal, de miembro superior (nervio mediano). La división vertical son 5 microvoltios y la división horizontal son 10 milisegundos. La primera deflexión hacia arriba es la N20.

PESS y cirugía de la escoliosis

Registro bipolar epidural en T1/T3. Pulsos de 200 microsegundos, 9,9 Hz, 256 “sweeps” (barridos). Criterios propuestos: amplitud menor del 50%, latencia mayor del 10%. Temperatura y presión arterial controladas. INM (intra-operative neurophysiological monitoring) “events” (fenómenos): una caída de la amplitud o un aumento de la latencia puede corresponder a un verdadero positivo o a un falso positivo. Los potenciales evocados somatosensoriales parecen menos sensibles que los potenciales evocados motores, pero no habría que desecharlos, sino buscar la manera de combinarlos con los potenciales evocados motores. El criterio del 50% podría no ser el óptimo, dados los falsos positivos. El criterio óptimo debe de estar entre 50 y 75, aunque no sería ético marcar dicho límite con exactitud (6). Si se usa el 75% como criterio se reducen los falsos positivos, pero aumentan inaceptablemente los falsos negativos (7).

Indicaciones y utilidad clínica de los PESS en monitorización y en general

Los PESS son una técnica sin apenas utilidad clínica, al no haber marcadores clínicos específicos ni apenas sensibilidad diagnóstica, en general. No obstante, sigue habiendo demanda, por lo que siguen realizándose, aunque sin apenas rendimiento clínico.

La idiosincrasia influye en las respuestas. En algunas personas sin clínica aparente de ningún tipo las respuestas son de baja amplitud de manera idiosincrásica, o incluso ausentes de manera inexplicada, es decir, indistinguibles de una respuesta patológica, algo que se acaba descubriendo al realizárselos a miles de personas. Así mismo, los PESS pueden ser normales a pesar de haber alteraciones importantes en la médula. Ésto no es sólo una observación personal, ya hace años que otros autores han observado lo mismo (8). En personas con grandes alteraciones, por ejemplo, en personas con una estenosis de canal importante, con paresia de miembros y con un electromiograma claramente patológico, los PESS pueden ser completamente normales. Los PESS también se han invocado por su posible capacidad pronóstica en el coma, cuando pueden ser totalmente normales en personas en coma, y pueden estar “alterados” en personas sanas, lo cual los invalida para este uso. Por ejemplo: pueden ser normales en una persona que agoniza tras sufrir un ictus, con un electroencefalograma claramente patológico y con mal pronóstico (por ejemplo: con un patrón en brotes-supresión en el EEG, en ausencia de sedación, ya casi isoeléctrico). Dicho de otro modo: la técnica de los PESS no sólo es inespecífica cuando se detecta alguna alteración (rara vez), sino que además es poco sensible, con frecuentes falsos positivos y falsos negativos, que la hacen inútil clínicamente en la práctica, a pesar de la abundancia de información bibliográfica sobre esta técnica y de lo fácil que es obtener esta respuesta. Éstas son las razones por las que los PESS no poseen verdadera utilidad clínica demostrada científicamente de modo fehaciente en la práctica.

En ocasiones en la esclerosis múltiple consigue detectarse un alargamiento de la latencia de la onda P40, pudiendo pasar de 40 milisegundos a 50 o 60 milisegundos, por poner un ejemplo, con o sin mayor o menor desintegración de la onda, pero, aun así, es éste un hallazgo que rara vez se produce, lo cual no significa que no haya que hacer los PESS en los pocos casos de esclerosis múltiple en los que quizá esté algo justificado clínicamente, pero sí que significa que, por ejemplo, si se hacen por sistema se va a obtener falsos negativos con esta técnica en la esclerosis múltiple con frecuencia y los verdaderos positivos apenas van a influir en el diagnóstico, como sí lo hacen los potenciales visuales o auditivos, ya que no hacen falta los PESS para el diagnóstico de la esclerosis múltiple y ellos, por sí mismos, no permiten hacerlo tampoco. En cambio, unos potenciales evocados visuales alterados, con un aumento de la latencia de la onda P100, poseen gran sensibilidad, ya que se alteran con una neuritis óptica desde su fase subclínica, y gran especificidad, ya que la mayoría de las neuritis ópticas se deben a un brote de esclerosis múltiple, de modo que, si los PEV están alterados, la probabilidad de que se trate de otra enfermedad desmielinizante, una miopía magna, o un tumor de quiasma óptico es baja en comparación; a ésto se añade, además, que los PEV pueden ser la única prueba alterada en una esclerosis múltiple. Todo ésto no ocurre así con los PESS.

En la estenosis de canal lumbar en ocasiones se puede observar que tras ortostatismo de unos 20 minutos, o tras una caminata de unos 20 minutos, desaparece la respuesta P40 que aparecía unos minutos antes en un primer registro, y también se puede observar en ocasiones el alargamiento de las latencias, pero estos hallazgos, cuando se producen, tras años intentando personalmente esta técnica, no permiten confirmar ni descartar el diagnóstico de estenosis de canal y carecen de valor pronóstico o de capacidad para valorar el grado de estenosis o de daño medular producido, no poseen “correlatos” definidos de manera concreta. De todos modos, la estenosis de canal lumbar es un diagnóstico clínico, radiológico y electromiográfico factible sin necesidad de recurrir a los PESS, por lo que no tiene utilidad indicarlos como técnica de exploración para el diagnóstico o el pronóstico de la estenosis de canal, ni tampoco, que se sepa hasta la fecha, para orientar o fundamentar científicamente en modo alguno la indicación quirúrgica. La exploración neurofisiológica útil en el diagnóstico de la estenosis de canal es el electromiograma convencional, que es la técnica de exploración neurofisiológica que permite confirmar si se ha producido, o no, daño neurógeno por afectación de neuronas del asta anterior medular, y en qué cantidad.

La latencia de los PESS también se alarga en las neuropatías, pero no tiene mucho sentido usar los PESS en el diagnóstico de una polineuropatía, que debe explorarse preferiblemente con un EMG. Del mismo modo, carece de sentido solicitar la realización de PESS en pacientes sin respuestas sensitivas, por polineuropatía en grado acusado, en un electromiograma. Supuestamente, los PESS podrían resultar útiles en la ataxia de Friedreich, enfermedades degenerativas espinocerebelosas, enfermedades desmielinizantes, hipovitaminosis E y B12, insuficiencia renal, diabetes, lesiones de las vías somatosensoriales (tumores, hemorragias, infartos, mielopatía compresiva, etc.), en la infección por VIH, neurosífilis (una enfermedad que vuelve a verse con cierta frecuencia otra vez), ataxias hereditarias, paraplejía espástica hereditaria, etc., pero, en general, se duda de dicha utilidad clínica hipotética en la práctica clínica cotidiana. No se ha encontrado dicha utilidad en tres décadas de experiencia con los PESS. Se supone que también pueden estar alterados los PESS en el piramidalismo, y que, por tanto, hipotéticamente debería encontrarse una buena correlación entre el estado de los PESS y el piramidalismo, pero en la práctica se ven frecuentemente pacientes con piramidalismo y PESS normales. En la experiencia propia con la paraparesia espástica hereditaria en concreto, hasta el momento las conducciones sensitivomotoras se encuentran dentro de límites fisiológicos, y los PESS no se integran (sin respuesta). En numerosas publicaciones se ha invocado su posible utilidad para explorar la vía somatosensorial por tramos, para distinguir plexopatía preganglionar de la postganglionar, etc., algo que tampoco soporta la carga de la prueba en la práctica, como se ha explicado en el capítulo sobre plexo braquial. Personalmente rara vez se le ha encontrado alguna utilidad clínica a la P40 y a la N20, no obstante, no se observa, en general, que los PESS sean una de las técnicas neurofisiológicas con mayor utilidad clínica, siendo pocos los pacientes en los que verdaderamente haya resultado útil clínicamente esta técnica de algún modo para su diagnóstico, pronóstico, o tratamiento. Un comité de expertos ha declarado recientemente sin tapujos la escasa utilidad clínica de los PESS en general, opinión que se comparte personalmente (9).

Amantini ha afirmado haber encontrado alguna utilidad a los PESS en la unidad de cuidados intensivos, en monitorización del paciente con daño cerebral grave (traumatismo cranoencefálico y hemorragia intracerebral con Glasgow menor de 9); en concreto, ha hallado que el deterioro de la respuesta de los PESS (diminución de amplitud mayor del 50%) preludia el desarrollo de hipertensión intracraneal con más eficacia que el electroencefalograma, al ser los PESS más resistentes a los anestésicos (sin embargo, proponen combinar PESS con electroencefalograma para poder detectar otras cosas, como estatus, etc.). En general, la N20 podría seguir apareciendo incluso cuando ciertos sedantes han provocado ya inactividad eléctrica cortical, por lo que podrían ayudar en alguna ocasión a distinguir la inactividad eléctrica cortical por muerte encefálica, en la que no aparecería N20, de la inactividad por sedación, en la que sí aparecería N20 (10). Este tipo de hallazgos están en fase experimental de todos modos. También se ha comprobado que durante hipotermia leve (32-34 grados centígrados) con uso terapéutico tampoco se altera la N20, con lo cual también podría tener valor pronóstico (11). Se trata de vías de investigación abiertas que no hay que tomar al pie de la letra de momento. Son hipótesis de trabajo. El problema de este tipo de propuestas es que no sirven para toda la población, dada la falta de sensibilidad y especificidad de los PESS en general. Guérit et al también mencionan que la onda N20 sigue presente cuando la sedación es tanta como para producir silencio eléctrico en el electroencefalograma, y que, por tanto, su pérdida indicaría disfunción cerebral primaria con frecuencia de mal pronóstico. No obstante, en la práctica este principio se vuelve contradictorio con frecuencia, ya que en ocasiones, y según observaciones personales, es el electroencefalograma el que suele dar la pista de un mal pronóstico casi siempre, por ejemplo, en forma de un trazado en brotes-supresión con N20 normal. Van Putten también ha observado algo similar, que la ausencia de la N20 en el coma postanóxico indica mal pronóstico y que la persistencia de la N20 no indica buen pronóstico, sobre todo si el electroencefalograma presenta un patrón de bajo voltaje (12). También han añadido Guérit et al que la desaparición de la N20 podría ayudar en el diagnóstico de la muerte encefálica en el caso de que el electroencefalograma no sea útil por el uso de sedación. Han añadido que la hipotermia leve (32-34 grados centígrados) usada a veces en el ataque cardíaco no hace caer las amplitudes de la N20, por lo que también en este caso podría tener valor pronóstico. Personalmente no se puede recomendar basar el apoyo a un diagnóstico de muerte encefálica en el resultado de los PESS, por lo dicho.

Mioclonias y PESS. Amplitud aumentada bilateralmente: ancianidad, hipertiroidismo. Amplitud aumentada unilateralmente: lesiones parietales, en tronco encefálico, en tercer ventrículo. La amplitud de los PESS es mayor en el caso de las mioclonias corticales (en referencia a los componentes corticales), pero pueden ser de amplitud normal. El aumento de amplitud de los PESS en un territorio es más propio de lesiones focales; el aumento generalizado es más propio de enfermedades difusas. Se han descrito PESS gigantes en el estatus no convulsivo (13). Mioclonias y PESS gigantes (por ejemplo, de más de 12 microvoltios): epilepsia mioclónica progresiva (enfermedad de Nieman-Pick, enfermedad de Lafora, etc.), encefalopatía postanóxica mioclónica (síndrome de Lance-Adams), enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (no en todos sus estadios). PESS aumentados de amplitud en niños: gangliosidosis GM2, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Lafora, ceroidolipofuscinosis, síndrome de Ramsay-Hunt, epilepsia mioclónica progresiva. PESS de amplitud aumentada en adultos: sialidosis, ceroidolopofuscinosis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, degeneración olivopontocerebelosa, degeneración corticobasal, anoxia cerebral, traumatismos, lesiones vasculares, tumores, lesiones focales corticales. Mioclonias con PESS normales: inducido por L-dopa, esencial familiar, distonía de torsión idiopática, uremia, reticular reflejo, parkinsonismo, mioclonias velopalatinas. Se trata de hallazgos descriptivos, sin verdadera utilidad clínica práctica demostrada.

Bibliografía sobre monitorización

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2. Prell J. How to deal with the “Gordian knot” of evidence base? Clínical Neurophysiology 2016; 127: 2970-71.

3. Howick J et al. Foundations for evidence-based intraoperative neurophysiological monitoring. Clnical Neurophysiology 2016; 127: 81-90.

4. Pastor J et al. Estimulación eléctrica transcraneal hemisférica en cirugía supratentorial: resultados clínicos. Rev Neurol 2010; 51: 65-71.

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11. Guérit JM et al. Consensus on the use of neurophsysiological tests in the intensive care unit (ICU): Electroencephalogram (EEG), evoked potentials (EP), and electroneuromyography (ENMG). Clinical Neurophysiology 2009; 39: 71-83.

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14. Chiappa K. Evoked potentials in clinical medicine. 3rd Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1997.

22. TERMOTEST

Técnica en desarrollo, diseñada con el fin de detectar la neuropatía de fibra pequeña. Se supone que el test de umbral para el frío podría servir para detectar la afectación de fibras meilinizadas pequeñas, y el test para detectar el umbral de percepción del calor podría servir para detectar la afectación de fibras pequeñas amielínicas. Existen diversos aparatos, con diferencias entre ellos, y falta de coincidencia entre diversos laboratorios, pero, en general, es posible que el umbral para la discriminación del calor esté aproximadamente en 3 grados centígrados para los hombres y 2 grados para las mujeres. Además, dicho umbral aumentaría con la edad. El umbral para el frío es de alrededor de 1 grado. De todas formas se trata de una técnica todavía no estandarizada.

23. IATROGENIA

Se han descrito, como problemas asociados a la práctica de un electromiograma los siguientes: hemorragia, hematoma, infección, daño nervioso, neumotórax, urticaria y síndrome doloroso regional complejo (1) (2) (3).

También se han descrito reacciones alérgicas al metal de los electrodos de aguja (acero, platino, paladio). Como los iones metálicos son haptenos y se consideran antígenos incompletos, deben unirse a péptidos o proteínas para actuar como alergenos, lo cual puede ser favorecido por la existencia de eccemas o inflamación local en la zona explorada, por lo que obviamente una vez más se recomienda no pinchar la piel si se observan trastornos cutáneos diversos. Evidentemente para una reacción alérgica de este tipo es necesaria la sensibilización previa (4).

Bibliografía sobre iatrogenia

1. Al-Shekhlee A et al. Iatrogenic complications and risks of nerve conduction studies and needle electromyography. Muscle & Nerve 2003; 27: 517-526.

2. Lynch SL et al. Complications of needle electromyography: hematoma risk and correlation with anticoagulation and antiplatelet therapy. Muscle & Nerve 2008; 38: 1225-1230.

3. Tankisi H et al. A complex regional pain syndrome as a complication to electroneuronography. Clin Neurophys 2010; 121: 980-83.

4. Kleiter I et al. Allergic granulomatous skin reaction to electromyography needle. Muscle & Nerve 2014; 50: 867-868.